本次讲座由北京儿童医院徐樨巍主讲，主题是《儿童腹泻病的规范化治疗》, 主要内容分成两部分： 腹泻病的诊治目标和现状、儿童腹泻病的规范化治疗
一、腹泻病的诊治目标和现状
现状：腹泻是非常常见的一个疾病，发病率高，从国家数据来看，每年有 8.36 亿人次罹患腹泻，年发病率约为 0.7 人次。5 岁以下儿童腹泻的发病达到 36%，接近 3 亿人次，腹泻的年发病率平均为每人 1.9 次。
腹泻比较严重时，会引起脱水、电解质紊乱、酸中毒。如果不能及时治愈，就会出现营养不良。这些严重的并发症会引起重度脱水，严重的会引起休克以至于死亡。从 2010 年 WHO 和 UNICEF 关于全球儿童死亡原因的报告中的数据来看，腹泻占到了主要死亡原因的第二位。
从腹泻防治策略来看，可以给予补充维生素 A，母乳喂养，和足够的辅食。从疫苗的角度看，轮状病毒疫苗在我国接种的比较多。还可以从安全用水、改善卫生条件以及 HRV 的预防等方面进行防治。
从治疗方面来看，可以采用低渗口服补液盐（ORS）、继续喂养以及补锌等方法，也需要加强医疗保健和转诊以及社区医疗的一些救治。低渗口服补液盐和继续喂养也是目前腹泻需要重点强调的内容。然而从口服补液盐的使用情况来看，欧美的使用率达到 80%，全球的 ORS 的使用率也达到 55%，而中国的使用率低于 20%。
目前我们国家腹泻的治疗现状，有四种普遍现象：
1，过度地使用静脉补液
2，过多地依赖止泻药物
3， 抗生素使用不合理
4， 禁食
中国腹泻病规范化治疗强调的是急需普及口服补液盐的使用。2013 年 4 月 12 日， WHO 和 UNICEF 共同制定了一个预防和控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划，呼吁让 90% 以上的腹泻儿童用上口服补液盐 III。
二、儿童腹泻病的规范化治疗
腹泻的首要治疗原则是预防脱水和治疗脱水，这些从 2005 年 WHO 就出台了腹泻病治疗的指南，2008 年有 WGO 世界胃肠病学组织的临床指南是针对急性腹泻方面的，2009 年中华医学会出台了儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识，2013 年中华医学会有成人的急性感染性腹泻的诊疗专家共识，同样在 2013 年，中国国家处方集针对这方面也有描述，2014 年 ESPGHAN 出台了欧洲儿童急性胃肠炎治疗指南，这些所有指南意见共识当中都特别强调了预防脱水和治疗脱水，尤其推荐使用的就是低渗的口服补液盐 III。
儿童腹泻病规范化治疗应该从这六方面来谈，也是我们国家腹泻病诊断治疗共识主要提到的六点：
一，预防脱水、治疗脱水
二，继续喂养
三，补锌治疗
四，合理的使用抗生素
五，微生态、黏膜保护等其他措施
六，腹泻病的家庭治疗
1， 预防脱水、治疗脱水仍然是腹泻病规范化治疗的一个很重要的目标。对于急性胃肠炎的儿童来说，低渗的口服补液盐应该作为一线的治疗方案，这是证据等级为 1a 的非常强的一个证据。使用低渗的口服补液盐比等渗的口服补液盐更能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉治疗，就是说静脉补液的次数会明显降低。和静脉补液相比，用口服补液盐 III 来口服补液，它肠内补液的不良反应发生率会更低，住院时间会更短，而且对于大多数儿童有非常好的效果。
2. 有一些医生认为，只有出现腹泻脱水的时候才开始补液。其实只要是有腹泻出现，就应该及时使用口服补液盐 III 来预防脱水以及治疗腹泻。从喂养的角度来讲，对于母乳喂养的儿童，可以继续地母乳喂养，可以在喂养的频次以及单次喂养时间方面进行一些改善。对于混合喂养的孩子，我们强调是在母乳喂养的基础上，给予口服补液盐 III。人工喂养的儿童呢，首选的补液方式就是服用口服补液盐 III。
3. ORS 用量的具体建议，一般在每次稀便后都要补充一定量的 ORS，直到腹泻停止。一般来说，6 个月以下的儿童一次可以补充 50 ml，根据年龄可以依次增加用量，到 10 岁以后，能喝多少就给予多少。对于轻中度脱水的腹泻，更应该强调及时运用 ORS III 纠正脱水，我们一般情况下是指前 4 个小时。ORS 如何来用，具体的用量就是体重乘以 50-75 ml，这是 4 个小时之内的一个具体用量。那么怎么样去补呢？我们应该小量多次的喂服，另外还要密切观察病情并且辅导家长给患儿服用口服补液盐 III。
出现以下情况，可能提示补液失败，比如说吐、泻仍然持续，并且量也很大，大于 10~20 ml/(kg·h)，补液盐溶液的服用量可能不足。在频繁的吐、泻基础上进行了补液，但是临近 4 个小时患儿仍然有脱水的表现。对于这些情况，一定要调整补液的方案，另外给予口服补液盐 III 4 个小时之后一定要重新对脱水的情况进行评估。
对于一个重度脱水的腹泻患儿，首要的还是静脉补液，开始一定有一个快速扩容的阶段，补液的液体选择也应该是等张液体，补给的话应该在 1 个小时之内补进去，补完之后也要继续对孩子进行一定的评估。如果说患儿在补液 3-4 个小时以后，能够喝口服补液盐的话，就及时的改成口服补液盐供给。
大一点的孩子比如说儿童，一般强调是 1-2 个小时以后可以给口服补液盐 III。一些比较偏远的地区，赶到医院比较远，又有重度脱水的表现，如果没有静脉输液的条件，就可以下鼻饲管，经鼻饲管把这个补液盐点进去。我们所采用的也是口服补液盐 III 这样一个溶液，速度 20 ml/(kg·h)。反复的呕吐或者腹胀，就应该放慢鼻饲点滴的速度。总量一般控制在 120 ml/kg 以下，隔 1~2 个小时要对脱水的情况进行评估。
低渗的口服补液盐介绍
对于低渗的口服补液盐，全球非常权威的医学专刊《柳叶刀》杂志也把它评为了 20 世纪最伟大的医学进展，WHO 前总干事也提出口服补液盐的推出是当代最伟大的公共卫生成就之一。
成分：口服补液盐 III 的成分含有氯化钠、氯化钾、葡萄糖和枸橼酸钠。氯化钠的主要作用不光补充了电解质钠，它主要是维持细胞外液的渗透压。氯化钾它补充了钾，同时重要的是维持细胞内液的渗透压。葡萄糖除了供给能量之外，主要是促进了钠和水的吸收。枸橼酸钠我们都知道它是碱性液体，起到纠正酸中毒的作用，并且也能起到促进钠的吸收的作用。
几种补液盐的对比：口服补液盐 III 是低渗的，吸收会更好。几个口服补液盐比较来看，I、II 钠离子都是 90 mmol/L，无水葡萄糖是 110 mmol/L。口服补液盐 III 将钠和无水葡萄糖的量都降低了，它们两都是 75 mmol/L，是 1:1 的比例，更利于钠的吸收。钾没有变化，I、II、III 都是一样的，氯离子是随着氯化钠的含量相应的有些降低，枸橼酸盐基本上是没有变化的。
从渗透压来看，口服补液盐 I 和 II 是 311 mOsm/L，是一个等渗的补液盐，口服补液盐 III 的渗透压为 245 mOsm /L。从张力来说，口服补液盐 I 和 II 都是三分之二张，低渗的口服补液盐 III 是二分之一张。
从口服补液盐 III 的疗效来看，WHO 的一些数据，前面也讲到了，它也做过一些临观，不光可以减少粪便量，减少呕吐的发生次数，也可以减少静脉补液率，安全性也更高了。因为钠的降低，减少了高钠血症的一些风险，对于 1 岁以下的儿童也是非常安全的。口感淡甜，葡萄糖的量适当的降低了，口味会更好。每一盒都配有 250 ml 的量杯，使用方便，这样配制就更为准确，也能达到随冲随喝的目的。
机制：钠和糖具有一个共同的转运机制，钠和葡萄糖有一个共同偶联的泵，可以使钠和葡萄糖共同的从细胞外进到细胞内，在它转运的同时就可以携带水分子。一个葡萄糖分子可以携带多达 260 个水分子进入到血液当中。另外，口服补液盐 III 一个特殊的机制就在细胞间隙之间，水能通过细胞间隙直接的进到血液里边，它的低渗透压也提高了肠道对水的净吸收。从 ppt 提供的低渗补液盐的补液效果，可以看出补液的速度几乎是清水的 4 倍，吸收速率会更快。
与静脉补液的对比：这张主要显示的是低渗口服补液盐和静脉补液对轻中度脱水的比较。从图中我们可以看到，从补液的成功率、中度脱水的解除、产生尿液、体重增加以及对于严重呕吐消失的效果来看，中度脱水的解除的和产生尿液方面，口服补液盐 III 比静脉补液还要好一些，其他方面也是非常相当的一个情况。
对口服补液盐 III 和标准的口服补液盐进行比较，有一个很大的 RCT 研究，它来自于 15 个 RCT 的研究，纳入了 2397 例急性腹泻的儿童，病程都是控制在 5 天之内。它的荟萃分析的结论显示 13 个试验都可以减少粪便量达到 20%，6 个试验降低了呕吐率达到 30%，9 个试验减少静脉补液率 33%。
低渗补液盐如何进行配制呢？具体的就是有一个 250 ml 的量杯，拿一袋口服补液盐 III 倒进这个杯子里，再加上温水很容易就配成口服补液盐 III 溶液 了。疗程我们仍然强调的是从腹泻一开始就可以用，一直可以用到腹泻停止。
注意事项：
1. 配制的时候最好整袋配制
如果倒掉半袋或三分之一袋，配比可能就不那么准确，疗效就会受到一些影响。在服用口服补液盐的时候，不要往成分里面添加像果汁、牛奶一样的饮料或者糖。另外，婴幼儿在服用的时候强调是少量多次，小婴儿如果喂不进去，我们可以用小勺一勺一勺地喂，能喝多少就喝多少，过十几分钟我们可以接着给，大点的孩子可以用杯子直接喝了，我们说每一次都是这样不要喝太多。最重要的，在临床当中我们也是这样去指导，孩子能喝一些，以他不吐为原则。医生一定要指导好病人家属，如果你不说，他可能就把 250 ml 的补液盐一次性就喝完了，对于年龄小的孩子来说，这么做的困难是很大的。如果在服用口服补液盐的过程当中出现了呕吐，就可以等 5 到 10 分钟后再喝。
关于具体的使用量，无脱水的情况在前面已经介绍过，主要起到一个预防脱水的作用。轻度、中度脱水前面也提到了。针对重度脱水，开始还是强调静脉补液，以后就可以改成口服补液，这也是对前面内容的一个总结。WHO 对于低渗的口服补液盐治疗急性腹泻也有一个评价，是这么说的：仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效的治疗 90% 以上各种病因和各个年龄患者的急性腹泻。从中，我们可以看出口服补液盐这样一个非常好的作用。
2，强调继续喂养
可以进行一些饮食的调整，比如母乳喂养我们可以继续给母乳，小于 6 个月如果是人工喂养你可以继续喂养配方乳。如果大于 6 个月，很多家长跟我们提出可不可以加副食，前提一定是他原来吃过的东西，他比较适应，你仍然可以给，比如说容易消化的粥、面条、稀饭等等都可以供给，并且也是要鼓励孩子进行进食，如果吃的少那就要增加他喂养的次数，一定要避免给孩子吃一些含粗纤维的这样的蔬菜和水果以及一些高糖的食物。
另外的话，在病毒性腹泻，我们都知道它容易激发乳糖酶缺乏，不光乳糖酶还有一些双糖酶的缺乏。对于这样的孩子，如果你怀疑他有继发的乳糖酶缺乏，可以暂时给一些低乳糖的配方奶，时间可以持续 1-2 周，等腹泻好转了，可以再改回原来的配方奶。
另外一个在继续喂养方面强调一个营养的治疗，比方说怀疑乳糖酶缺乏，前面讲过的就低乳糖这种配方或者说豆剂蛋白的配方奶。过敏的腹泻，牛奶的过敏是比较常见的，一定要避免使用他过敏的食物，或者说可以用一些脱敏的奶进行喂养，不限制一些以前耐受的食物。如果说从深度水解的一些配方奶他吸收的不好，我们也可以给予氨基酸配方的这种成分的奶粉。
另外从要素饮食方面，它更适用于有慢性腹泻、肠黏膜损伤以及吸收不良这样的一些患儿，我们就更强调为了利于他更好地吸收，减少粘膜的一些负担，那么就可以用要素饮食。对于少数的重症病例，所有口服的这些营养物质他都不能耐受的话，或者是有重度的营养不良和低蛋白血症的时候，也可以选择静脉营养，短期应用是没有问题的。
3， 补锌治疗
腹泻的时候会导致锌元素的丢失，锌对肠黏膜具有很重要的作用，缺锌可以引起肠绒毛的萎缩，也可以导致肠道双糖酶活性的下降，所以腹泻的时候额外补锌的话就可以加速肠黏膜的再生，增加刷状缘双糖酶的水平。补锌如何给呢？WHO 也强调对于急性腹泻的患儿，出现腹泻之后就可以给予补锌治疗。6 个月以上的每天要补锌 20 mg，6 个月以下的补充元素锌是 10 mg，这里也给大家给出一个具体的换算，比如 20 mg 的元素锌相当于硫酸锌是 100 mg，葡萄糖酸锌 140 mg。
4， 合理使用抗生素
腹泻的患儿一定要进行粪便的常规检查和 pH 试纸的一个检测，其实 pH 试纸这个检测，比如说 pH 小于 5.5 可能就提示有乳糖酶的缺乏。常规检测是要检测他大便中的红、白细胞。急性腹泻如果是水样的大便，在排除霍乱之后，这种水样大便多数都是病毒性或者产肠毒性细菌的感染，所以在这种情况下，我们常规是不使用抗生素的。
如果是慢性的水样大便为主的腹泻的话，我们还要注意像寄生虫方面的感染，以及分泌血管活性肠肽这样的物质导致腹泻的一些可能性，我们要针对孩子的具体情况进行一些具体分析，给予适当的一些检查和治疗。另外，对于明显的黏液脓血便的情况，多数都是侵袭性细菌感染导致的，这种情况下就可以用抗生素。如何来用呢？一个是要根据当地的药敏情况，经验性的选用。在应用 48 小时以后如果不见好转，一定要继续寻找病因。
另外也要注意过敏的因素，因为黏液脓血便不都是感染，过敏也可导致这样的症状，炎性肠病也可以，很多因素都可以导致黏液脓血便，我们要进行全面的分析，要进行具体的药物的调整。在应用抗生素 3 天以后一定要有一个随访。在应用抗生素之前，一定要强调对粪便进行细菌培养和一些病原的检测，最好的治疗就是依据药敏试验的结果来选用和调整抗生素，这才能达到一个非常好的病因治疗的效果。
5， 治疗方面
有如下的一些方法。比如说肠黏膜保护剂，像蒙脱石散在我们国家应用的情况也是很多了，我们可以选择。还有一些微生态疗法，近些年也是非常热的一个研究话题，对于腹泻的一些治疗效果也是比较肯定的，可以选用。另外补充维生素 A 也是可以运用，像分泌性腹泻在充分补液的前提下才可以应用一些抗分泌的药物。我们祖国医学对于腹泻也能起到一些作用，针对性的也可以选择。
6， 家庭治疗
它适用于无脱水和轻度脱水的一些患儿，仍然强调给予足够的液体预防脱水。还要补锌，更应该要继续喂养，如果病情恶化，就要及时送往医院。
对以上内容，我进行一下总结，腹泻最重要的治疗是对于脱水的预防和纠正，只要腹泻一开始你就应该进行补液的治疗。另外，规范化治疗应该从 ORS III 也就是低渗口服补液盐开始，应该给予足剂量的应用，也要强调继续喂养和合理用药。
