膝关节周围损伤好发于儿童和青少年，胫骨结节骨折是较少见的损伤类型，发生率约占儿童人口的 1%。但是由于骨骺未发育成熟以及骨筋膜间室综合征等问题的存在，胫骨结节骨折的诊断与治疗又非常具有挑战性。美国迈阿密 Miller 医学院的 Sabeh 教授在近期的 Pediatric Orthopaedics 杂志上发表了关于青少年胫骨结节骨折的综述，现编译如下。
骨折分型
Watson-Jones 分型根据胫骨结节移位和是否延伸至关节内将胫骨结节骨折分为 3 个类型。译者补充：I 型，胫骨结节骨折，未经过胫骨近端骺板；II 型，胫骨结节骨折经过胫骨近端骺板，未达关节面；III 型，胫骨结节骨折经胫骨近端骺板达关节面）。Ogden 等人在此基础上进行改良，将每型根据其移位和粉碎程度分成 A 和 B 两型。例如：IA 型骨折位于胫骨和胫骨结节的骨化中心远端，靠近髌腱止点，骨块与胫骨干骺端未完全分离。IB 型的骨块则从干骺端完全分离。IIA 型骨折累及二级骨化中心和胫骨近端骨骺；ⅡB 型：与ⅡA 相同，合并有骨碎块；Ⅲ A 型：骨折向近端和后侧经过骺板而累及胫骨近端关节面；Ⅲ B 型：与Ⅲ A 相同，合并有骨碎块。
图 1 Ogden 分型（译者补充）
在 2015 年 4 月，Pretell-Mazzini 根据现有分型提出了一个新的分型方法（图 2），I 型（OgdenI 分型 IA/IB，Watson-Jones 分型 I 型，Pandya 分型 A 和 D 型），II 型（OgdenI 分型 IIA/IIB，Watson-Jones 分型 II 型），III 型（OgdenI 分型 IIIA / IIIB，Watson-Jones 分型 III 型，Pandya 分型 C 型），IV 型（Pandya 分型 B 型，Ryu &Debenham 骨折），V 型「（Mckoy&Stanitski 骨折，Ogden 分型 V 型（图 3）」。该分型有利于比较既往不同分型下临床研究的结果。根据该分型，III 型骨折最为常见，约占 48%（162/334），而既往按照经典的 Ogden 分型 IA 型骨折是最常见的骨折类型。
图 2 Pretell-Mazzini 分型
图 3 根据胫骨结节骨折多种分型而重新归类的 pretell-Mazzini 分型 A 胫骨结节骨折块移位，属于 Ogden 分型 IB 型/Watson-Jones 分型 I 型和 Pretell-Mazzini 分型 I 型。注意：骨折未进入关节；B 胫骨结节骨折块移位，骨折线涉及关节面。属于 Ogden 分型 IIIA 型/Watson-Jones 分型 III 型和 Pretell-Mazzini 分型 III 型。注意：该类型骨折的并发症通常最多；C 胫骨结节骨折合并胫骨近端干骺端骨折，属于 Pandya 分型 B 型或 Pretell-Mazzini 分型 IV 型。注意：髌腱止点的撕脱性骨折导致出现新的「髌骨」。这类骨折如果不进行手术，有可能会再次发生骨折。当存在胫骨干骺端后方骨折时，并发症发生率最高
胫骨结节的发育
根据 Ogden 等人的描述，胫骨结节分为三个组织区域。近端区域类似胫骨近端骨骺的柱状软骨，纤维软骨占据中间大部分，而在纤维末端与软骨膜融合。中间和远端结节部分通过膜内成骨形成，骨化中心逐渐成熟，按照从近端到远端的时间顺序从纤维软骨转化为柱状软骨。在纤维软骨与柱状软骨的交界区域收到牵拉暴力时，由于柱状软骨强度弱于纤维软骨，易于发生撕脱性骨折。
受伤机制
胫骨结节骨折的受伤机制通常分为两种，一种是跳跃活动时主动伸膝关节，股四头肌暴力牵拉；另外一种是股四头肌收缩状态下被动屈膝（离心收缩），例如跳跃或摔倒时触地的瞬间。胫骨结节通常发生在参加体育运动时，特别是篮球、足球、橄榄球以及田径和体操运动。跳跃性运动会增加损伤风险，尤其是篮球运动。左膝关节更容易损伤（59%），其原因可能是在于右利手的篮球运动员单腿跳跃时左下肢提供跳跃的推动力。
体格检查
所有的胫骨结节骨折均会出现局部疼痛、肿胀和胫骨结节的压痛。I 型骨折患者可以对抗重力伸膝，但是无法对抗阻力。II 型和 III 型骨折，伸膝装置完全丧失功能，在侧位去除重力影响的情况下也无法完成伸膝。此外，I 型骨折大多不会出现关节内血肿，而大多数的 II 型骨折和所有的 III 型骨折均会出现关节内血肿。
合并损伤：Osgood-Schlatter（胫骨结节骨骺炎）
胫骨结节骨折常见的合并损伤包括内/外侧副韧带损伤、内 / 外半月板损伤、前交叉韧带损伤、髌腱或股四头肌肌腱撕脱以及术前骨筋膜间室综合征。其中最为常见的合并损伤为髌骨或股四头肌撕脱（2%）、半月板撕裂（2%）和术前骨筋膜间室综合征（4%），该结果是通过观察 II 型和 IV 型骨折得出。
虽然合并损伤的发生率较低，但是在早期的一些研究中可能会漏诊。先进的影像技术和关节镜技术可以帮助确诊合并伤。Pretell-Mazzini 研究发现所有的半月板撕裂均发生在 III 型骨折，这意味着涉及到关节面的胫骨结节骨折（III 型和 IV 型）需要采用额外的方法来检查和评估合并损伤情况，例如 MRI、关节镜检查、微创关节切开手术。
许多学者认为胫骨结节骨骺炎（Osgood-Schlatter）容易使那些骨骼发育未成熟的青少年发生胫骨结节骨折。在 8 - 15 岁的青少年中，胫骨结节骨骺炎是导致膝关节疼痛的常见原因，胫骨结节部位出现疼痛和压痛点。
胫骨结节骨骺炎的疼痛通过限制膝关节活动可以得到缓解，该疾病为自限性疾病，一般在骨骺闭合后消失。大多数的胫骨结节骨骺炎并非继发于胫骨结节撕脱性骨折，而多被认为是髌腱与胫骨结节交界处的炎症，涉及区域只在胫骨结节骨化中心的前方而并非整个骨骺。
Ogden 和 Gholve 等人认为胫骨结节骨骺炎可能会增大骨骺端柱状软骨与纤维软骨的比例，从而诱发胫骨结节撕脱性骨折，但是该观点仍存在争议。当胫骨结节骨折合并胫骨结节骨骺炎时，通常见于 III 型胫骨结节骨折，但是 Pretell-Mazzini 等人研究发现不同骨折类型之间胫骨结节骨骺炎的发生率并无统计学差异。
治疗
胫骨结节骨折的治疗目标是恢复伸膝装置、关节软骨面和半月板的解剖结构。超过 88% 的患者需要进行手术治疗，其中 98% 的患者需要进行切开复位内固定。Pretell-Mazzini 等人并未发现骨折类型与治疗方法之间的联系，但其原因可能在于骨折块移位程度和合并损伤情况是决定治疗方法的主要因素，而骨折线位置相对不那么重要。
I 型和 II 型骨折，未涉及关节面或者胫骨近端干骺端，通常可以采用非手术长腿石膏固定进行治疗（图 4），除非出现骨筋膜间室综合征，一般平均固定 5.2 周（4 - 8 周）。一旦出现骨筋膜间室综合征，则应进行筋膜切开减压和骨折切开复位内固定。当复位丢失时，也应进行切开复位内固定。
图 4 14 岁男性篮球运动时跳跃导致的 I 型胫骨结节骨折。通过伸膝位长腿石膏固定。注意：石膏采用两个石膏夹，以减少骨折早期小腿筋膜间室的压力
III 型、IV 型和 V 型骨折，常常累及关节面或者胫骨近端干骺端，通常需要进行切开复位内固定（图 5）。II - IV 型骨折可以采用空心螺钉固定，合用或不合用张力带。Pesl 等人建议对 III 型骨折进行闭合复位内固定。Pace 等人认为应对 IV 型骨折额外注意骨折的稳定性。他们建议采用双皮质螺钉或钢板进行固定，钢板长度跨过骨骺、干骺端和骨干以抵抗髌腱拉力的影响。
对于 V 型骨折，骨骺和干骺端的骨折应分别处理。但是由于文献的异质性和缺少固定方法的具体描述，很难确切了解治疗方法的风险与收益。
图 5 A 14 岁男性足球比赛中发生的 II 型胫骨结节骨折。采用 2 枚 4.5 mm 空心螺钉进行切开复位内固定手术治疗。术中透视显示胫骨结节复位后空心螺钉导针在胫骨结节中的位置；B 术后侧位 X 线片显示 2 枚 4.5 mm 空心螺钉在胫骨结节中的位置以及采用 1 枚锚钉修复部分断裂的髌腱
在手术治疗之后，必须制动 4 - 6 周以使骨折愈合。近期，关节镜辅助切开复位内固定变得流行，可以评估软骨的缺损以及半月板的撕裂情况。当累及关节面时，例如 III 型和 IV 型骨折，还可以了解关节内软骨的损伤情况。
并发症
胫骨结节骨折的总体并发症发生率为 28%，其中主要（56%）为胫骨结节部位的内置物疼痛或者滑囊炎。虽然内固定取出手术是个小手术，但有 7% 的患者需要进行这样的手术。也有人报道 6% 的胫骨结节骨折患者会发生再次骨折，尤其是 III 型、IV 型和 V 型骨折患者。其原因可能是 IV 型和 V 型骨折累及整个骨骺，患者受伤时年龄较小，在骨骺完全闭合前有更长的时间可能再次出现胫骨结节骨折。
胫骨结节骨骺受损后可能出现膝关节反屈和异常生长，虽然发生率较低，文献报道发生率低于 2%，主要发生在小于 13 岁的 I 型和 II 型胫骨结节骨折患者中。但实际发生率可能较高，因为大多数的报道随访时间较短。因此，医生必须告知患者及其父母，如果不进行治疗，骨骺发育停止可能导致明显的畸形和行走障碍。反屈型膝关节降低了胫骨的后倾，改变了正常的膝关节结构和运动，将会加速膝关节骨性关节炎的发生。因此对于发生胫骨结节骨折的青少年，有必要进行间歇性影像学随访。
对于骨骺发育未成熟的患者，胫骨结节生长阻滞的治疗方法包括切除骨骺、移植填充脂肪。而对于骨骺几乎发育完全或者完全闭合的患者，可采用胫骨截骨手术。
在胫骨结节骨折的急性期，最令人担忧的并发症是血管损伤和骨筋膜间室综合征。Frey 等人报道他们的胫骨结节撕脱性骨折患者中有 20% 的患者出现骨筋膜间室综合征。Polakoff 等人的 12 例患者中有 2 例出现骨筋膜间室综合征。Pandya 等人的 41 例患者中分别有 2 例患者出现了骨筋膜间室综合征和血管损伤（肢体远端血管搏动消失），骨折复位后症状消失。为了避免骨筋膜间室综合征导致的截肢等灾难性后果，对于高风险的胫骨结节患者，许多医生在手术治疗的同时进行了预防性筋膜切开减压手术。根据最新的一项系统评价，胫骨结节骨折累及关节面以及干骺端后方骨折的患者出现骨筋膜间室综合征并发症的风险最高。
结果
青少年胫骨结节骨折的长期预后良好。非手术治疗的患者在早期会存在一定程度的膝关节僵硬，但是逐渐会缓解，长期随访患者可以获得完全的活动度。
手术治疗的患者同样可以取得良好疗效。Mosier 和 Stanitski 报道了 19 例 I 型至 IV 型胫骨结节骨折病例。所有的 I 型骨折均采用石膏制动非手术治疗，II 型至 IV 型则采用切开复位内固定。内固定的方法包括骨膜缝合、单枚 / 双枚螺钉固定、张力带技术。患者的疗效与骨折类型、治疗方法、患者年龄、合并软组织损伤情况、胫骨结节骨骺炎均无联系。几乎所有的患者的膝关节活动度在术后 3 个月恢复到正常，达到受伤前的活动水平。
Pandya 报道了 7 年之间手术治疗的 41 例胫骨结节骨折患者，平均随访 15 个月。最终的膝关节屈曲度为 130°，所有患者均可以完全伸直膝关节。所有患者获得影像学愈合，有 3 例患者出现了膝关节反屈畸形，其中 2 人需要进行骨骺切除手术和脂肪垫移植手术来进行畸形的矫正。这两个患者的年龄要比报道的平均年龄低。第 3 个患者在随访时骨骼发育接近成熟，考虑到畸形程度不会造成临床影响，因此采用非手术治疗。
在一项系统性文献综述中，Pretell-Mazzini 发现胫骨结节骨折疗效非常好，骨折愈合率为 99%，98% 的患者可以在平均 29 周的时候重返受伤前的功能活动。无论是哪种骨折类型，97% 的患者可以获得完全的膝关节活动度。
