葡萄糖有没有渗透压和张力？

上次我在文章《补液用的溶液是多大张力》中说输液时葡萄糖进入体内不算张力，而后我又问葡萄糖有没有渗透压与张力？像是前后矛盾，那我们先看个病例再说这个问题。

病例

患儿，女，8 岁，发热伴呕吐 5 天，昏迷 10 小时。

查体

T 35.8℃，昏迷，面色发灰，深大呼吸，皮肤黏膜干燥，口唇干燥，呼吸音对称，未闻及啰音，心率 131 次/分，腹软。四肢末梢凉。双侧巴氏征阴性。

辅助检查

血生化：AG 38.1 mmol/L，CO₂  2.1 mmol/L，GLU 73 mmmol/L，BUN  15.3 mmol/L，钠 140.3 mmol/L，钾 4.29 mmol/L，氯 104.5 mmol/L。

尿常规：尿葡萄糖 +3，尿酮体 +2。

血气分析：PH 7.48，PCO₂ 37 mmHg，PO₂ 97 mmHg，Lac 0.8 mmol/L，HCO₃^-  27.6 mmol/L，BE 4.1 mmol/L，SO₂ 98%。

初步印象该患儿应该是糖尿病酮症酸中毒。经仔细询问病史，患儿入院前在当地门诊就诊时发现低血糖，给予 50% 高渗糖后患儿很快出现昏迷。

我要问的不是诊断，而是该患儿是什么性质的脱水？第八版《儿科学》第 41 页关于脱水的性质如此描述：等渗性脱水血清钠 130～150 mmol/L。该患儿钠为 140.3 mmol/L，所以应该是等渗性脱水？显然该患儿不是，而是高渗性脱水。

因为《儿科学》第 41 页接下来还有一句话：但在某些情况下，如发生在糖尿病患者存在酮症酸中毒时，因血糖过高或在患者应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可以发生在血清钠水平低于 150 mmol/L 的情况下。

至此，我们可以看出，血浆渗透压高低不能简单的用血清钠理解，而是血清所有粒子引起的渗透压总和。特殊情况下，不能仅仅看血清钠。显然该患儿血糖影像到了血浆渗透压，糖是有渗透压的。这也正是糖尿病病人烦渴、对饮、多尿的原因（渗透压高）。

还有个问题就是葡萄糖有没有张力？《生理学》上是这样写的：所谓「张力」实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。那么，葡萄糖能否自由透过细胞膜哪？《生理学》上说葡萄糖在胰岛素的作用下，依靠细胞膜上葡萄糖载体蛋白的活动，使葡萄糖不断进入细胞，是易化扩散，不是单纯扩散。葡萄糖显然不能自由透过细胞膜，有渗透压，也有张力。

葡萄糖进入体内后在胰岛素作用下通过易化扩散很快进入细胞内进行有氧氧化、磷酸戊糖途径或者糖原合成分解途径，不再存在血浆内，所以一般不算渗透压与张力。

遇到胰岛素缺乏时，因为转运蛋白不起作用，葡萄糖不能进入细胞内，一直存在血浆内，所以要算渗透压，也算张力。因为 5% 葡萄糖溶液的渗透浓度为 278 mmol/L，血浆的为 280～320 mmol/L，所以 5% 葡萄糖是等渗液，也是等张液。而 10%、50% 的为高渗液、高张液。

再回到这个病例，该患儿腹部 CT 示：胰头区见片状低密度异常强化，边界欠清，胰管无扩张，肝脏体积增大。证实为胰头病变导致胰岛素分泌减少，最终导致糖不能进入细胞内，引起高渗性昏迷。

总结

1. 葡萄糖溶液有渗透压，也有张力；

2. 葡萄糖 5% 的是等渗液、等张液；10%、50% 的为高渗液、高张液；

3. 儿童酮症酸中毒时要注意有无胰腺疾病，不能单纯认为就是糖尿病。