病例学习:阑尾切除术后细菌性肝脓肿

2016-04-24 18:23 来源:丁香园 作者:下雨天喵喵
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西班牙 Piqueras 教授等报道了一例阑尾切除术后4个月,广泛化脓性肝脓肿的病例,并回顾性分析了因细菌性肝脓肿住院的 <15 岁的儿童病例,该病例发表在近期的 The Pediatric Infectious Disease Journal 杂志上。

患儿,女,14 岁,因发热及右上腹疼痛 10 天入院。厌食,软便,无恶心、呕吐,无咳嗽及其他呼吸道疾病症状。既往有坏疽性阑尾炎病史,约 4 个月前行腹腔镜阑尾切除术。腹膜拭子培养出大肠杆菌,但未行厌氧菌培养。术后静脉滴注哌拉西林-他唑巴坦 5 天,后口服环丙沙星 3 天。近期无外出旅游史,无牙科手术史。

入院时体温 39 度,发育正常,面色轻度苍白,巩膜无黄疸。右上腹压痛,无腹胀和肝肿大。实验室检查:血细胞计数 13.780/μL,中性粒白细胞占 78%;血红蛋白 10.9 g/dL 和 C-反应蛋白 325 mg/L。肝功能检查,血尿素氮和电解质均正常。胸片正常。腹部超声和 CT 示,肝脏 VI 段有一 76.7 x 75.7 x 53.1mm3 的脓肿(图 1),并蔓延至肝肾隐窝和后腹膜,包括肾旁间隙。

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图 1 A 为轴位横断面 CT 示低密度肿块(箭头),压迫右肾;B 为矢状面 CT 示脓肿蔓延至肝肾隐窝和后腹膜(箭头)

人免疫缺陷病毒,乙肝病毒,丙肝病毒,溶组织内阿米巴,汉赛巴尔通体和 B 通体血清学阴性。血、尿培养和抗酸染色阴性。咽喉分泌物中乙型流感病毒阳性。

在超声引导下,10F 猪尾导管经皮置入脓肿处引流流出棕色奶油状脓液约 40mL。细菌培养发现星座链球菌、卵形拟杆菌和多形拟杆菌。

病人经过 60 天抗生素治疗,(包括静脉注射 28 天哌拉西林-他唑巴坦,然后口服阿莫西林-克拉维酸)后,腹部超声检查显示脓肿彻底消失。随诊 9 个月,病人无复发。

随后,Piqueras 教授等对 1993 年至 2015 年间所有诊断为细菌性肝脓肿的 <15 岁的患者进行回顾性分析。7 例小儿肝脓肿中 4 例有化脓性原发灶。其余 2 例为患有包虫病的罗马尼亚儿童,1 例患有唐氏综合征和急性髓细胞性白血病,最终死于败血症及多发性肝微脓肿的婴儿。2 例伴有单个脓肿的患儿诊断为慢性肉芽肿病。

除开放手术和引流外,患者经美罗培南,环丙沙星和甲硝唑长期治疗,效果显著。1 例伴有多个微脓肿的患儿确诊为猫抓病,克拉霉素长期治疗(48 个月)后痊愈。

通过这则病例及回顾性病例分析,临床医师应认识到:

1. 大多数细菌性肝脓肿有原发性病灶,对可疑患儿应进行详细地体格检查,询问手术史,动物暴露史,旅游及外伤史。

2. 目前无可靠地早期诊断方法,流感病毒共感染可能是脓肿播散和活动的诱因。

3. 治疗方案存在争议。抗生素作为细菌性肝脓肿的主要治疗方法,但也可能加重病情。

4. 超声或 CT 引导下经皮穿刺引流是 PLA 的一线治疗。经皮引流也可明确致病微生物的种类,指导抗生素的使用。手术引流对于多房及大于 5cm 的脓肿是必须的。

5. 该病发病率较低,诊断时需排除嗜中性粒细胞缺陷,如慢性肉芽肿病。猫抓病应作为化脓性肝脓肿的病因加以考虑,尤其是对有多个微脓肿的儿童。肝包虫病仍然是牧羊地区面临的主要健康问题。

6. 化脓性肝脓肿合并慢性肉芽肿病的患者不应行穿刺引流治疗,侵袭性手术对患者的存活至关重要。

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编辑: 张跃奇

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