关于糖皮质激素到底能否用于退烧这一问题，许多药师和医师给出了不同的答案。丁香园编辑 wind 和菜菜采访了身边的几位药师，答案出乎意料的一致，就是不建议使用，至少是不能单纯以退热为目的应用。而又问了身边的几位医师，答案却让人大跌眼镜，糖皮质激素退烧效果较好，在临床中应用可以说是十分广泛。
今日话题：糖皮质激素到底有没有退热作用？
如果有的话，应该如何应用才能安全退热呢？
如果不建议应用于退热，那临床中的应用是否违规呢？
面对如此截然不同的两个观点，你心中是否也有答案？
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本期答案：点击 糖皮质激素退热 －您是否也这样用？
上期话题：青霉素皮试阳性 能否继续用头孢？
要搞清楚这个问题的答案，首先要回答以下几个问题：
问题一：青霉素皮试阳性是不是就是青霉素过敏呢？
人卫版护理学中曾提到「只要有皮试阳性，就需要记录药物过敏史」。这样看来，青霉素皮试阳性就可以理解为青霉素过敏。然而，临床实际情况往往并非如此简单，首先皮试受多种因素的影响，如护士操作、患者皮肤本身问题、疾病状态等等，这导致临床上存在假阳性或假阴性的结果。
从这个角度看，青霉素皮试阳性的患者也并一定会发生青霉素过敏反应。因此，仅仅是根据患者青霉素皮试阳性，就否定头孢菌素这一大类高效、低毒的药物，好像有点不合理。
那么，第二个问题来了：如果患者皮试不存在假阳性的问题，一个青霉素过敏的患者，能不能选择用头孢菌素类药物呢？ 要回答这个问题，我们就要讨论一下青霉素和头孢菌素为什么会引起过敏反应？他们的过敏反应的机制是怎样的？
青霉素——过不过敏看「开环」
青霉素属于β-内酰胺类抗生素，由β-内酰胺环和噻唑环组成基本结构（图 1 中 1-7 号原子构成的），不同的侧链结构（R）形成不同药物。青霉素本身不具有免疫原性，在生产过程中其降解产物与蛋白结合后可获得免疫原性，刺激机体引起过敏反应。
图 1. 青霉素结构
图 2. 主要抗原决定簇
长期的研究表明，青霉素的β-内酰胺环不稳定，开环后形成青霉噻唑，与蛋白质多肽结合，生成青霉噻唑蛋白（图 2）是主要抗原决定簇（抗原决定簇是指抗原分子表面与抗体特异性结合的结构）。
简而言之，临床上约 95% 的青霉素过敏是由青霉噻唑蛋白引起的，即图 2 结构。因为β-内酰胺环为青霉素的基本结构，所以青霉素类之间存在较高的交叉过敏反应。 其他 5% 的过敏可能由其他位点引起。然而对于某一个青霉素过敏的患者，其过敏究竟是由哪个位点引起，目前主要停留在实验室研究，并未用于临床。
头孢菌素——想要「开环」不容易
头孢菌素按分类也属于属于β-内酰胺类抗生素，其基本结构包括β-内酰胺环和噻嗪环（图 3）。
图 3. 头孢菌素基本结构
我们可以比较一下青霉素和头孢菌素的结构差别，二者基本结构前者是六元环，后者是七元环，从电子共轭等等复杂的药物化学角度分析，头孢菌素类比青霉素类稳定，β-内酰胺环不易开环。既然头孢菌素的β-内酰胺环不易开环，引起这类药物过敏的主要抗原决定簇就和青霉素类有区别，研究表明头孢菌素类主要抗原决定簇为 R1 取代基侧链。
因此，头孢菌素类药物之间，头孢菌素与青霉素之间是否会发生交叉过敏，取决于是否有相同的或相似的酰胺侧链。
总结一下就是，青霉素 95% 抗原决定簇为β-内酰胺环开环后与蛋白结合形成的青霉噻唑抗原决定簇（图 2）；而头孢菌素类的主要抗原决定簇为 R1 侧链（图 3），二者之间发生过敏反应的主要机制存在着差别。对于次要抗原决定簇虽然所占比例少，但也是不能忽略的。
因此，青霉素过敏者，不一定不能使用头孢类药物；青霉素不过敏者，使用头孢类药物也不一定安全。因此用青霉素的皮试结果指导头孢菌素药物的应用是不合理的。
既然这样，对于这样的患者，是不是就可以放心大胆的使用头孢菌素了呢？
答案肯定是不可以的。从发生过敏反应的机制来讲，二者交叉过敏的几率虽然低，但仍然也是存在的。从法律角度讲，多种头孢菌素的说明书中也都有这样的说明：「对青霉素类抗生素有过敏既往史者慎用」「对青霉素过敏病人应用本品时，应根据病人情况充分权衡利弊后决定。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。」
对青霉素有过敏史者，在病情需要时可考虑应用头孢菌素类，但对青霉素有严重过敏史者则应慎用，并做好一切抢救措施。对青霉素有过敏性休克者，应避免使用头孢菌素类药物。而至于在换用头孢菌素之前，还是否需要皮试？需要用什么做皮试？这个问题也有很多讨论。
