脑脊液检查可以为许多感染性及非感染性神经系统疾病提供重要的诊断信息。前几天学习了儿科腰椎穿刺术，今天一起来看下脑脊液的意义解析。
脑脊液的产生
脑脊液由侧脑室、第三脑室和第四脑室的脉络丛产生，经脑（脊髓）蛛网膜和软脑（脊）膜间的蛛网膜下腔循环，由位于上矢状窦和颅内静脉窦及脊神经根周围的蛛网膜绒毛重吸收。
脑脊液压力
脑脊液分泌和重吸收保持平衡，维持脑脊液压力正常。正常新生儿脑脊液压力为 30~80 mmH2O，儿童为 50~200 mmH2O。应注意，患者体位、放松程度等均可影响脑脊液压力的测定结果。
感染、出血或肿瘤等可改变脑脊液分泌和重吸收之间的平衡，从而导致颅内压增高。急性感染时脑脊液压力可迅速增高。颅内压增高时，可引起脑疝而发生呼吸抑制和死亡。
脑脊液的构成
1. 黄变
正常脑脊液是无色清亮的。若红细胞＞6000 个/uL，脑脊液会呈肉眼可见的血性改变。
红细胞进入脑脊液后迅速溶解。血红蛋白先分解为含氧血红蛋白（粉红色），再分解为胆红素（黄色），导致脑脊液黄变。红细胞进入蛛网膜下腔后最快 2~4 个小时可检测到黄变，可持续 2~4 周，因此黄变常被用于蛛网膜下腔出血的诊断。
黄变也可伴发于脑脊液蛋白质浓度增加（150 mg/dL）或高胆红素血症（血清胆红素>10~15 mg/dL）时。
2. 细胞
正常脑脊液无细胞。
腰穿时脑脊液白细胞不超过 5 个/uL 和红细胞不超过 5 个/uL 在成人中为正常。对于新生儿，脑脊液白细胞计数>20~30 个/uL，应考虑异常。对于 29~90 天的婴儿，脑脊液白细胞计数>9 个/uL 为异常，3 个月以上儿童，脑脊液的白细胞计数>6 个/uL 为异常。
脑脊液细胞计数应在腰穿后立即检测，若检测时间超过 1 小时，计数可能出现假性低值。
脑脊液白细胞增多并不能诊断感染，因其可见于多种感染和非感染性疾病。脑脊液细胞计数必须与临床表现相联系。
穿刺损伤后的预计白细胞计数-腰椎穿刺过程中可能伤及小静脉，造成脑脊液中红细胞和白细胞数量都增加。若怀疑有穿刺损伤，且外周血白细胞计数无异常降低或升高，关于估计脑脊液中白细胞计数的方法：每 1000 个脑脊液红细胞，则减去 1 个脑脊液白细胞。
贫血或周围血白细胞升高患者用 Fishman 等式估计脑脊液中白细胞计数：WBC（CSF 估计）= WBC（CSF）-WBC 血×RBC（CSF）/RBC 血。其中，WBC（估计）为估计脑脊液的白细胞计数，WBC（CSF） 和 RBC（CSF）为穿刺损伤后的脑脊液白细胞和红细胞计数，WBC 血和 RBC 血为周围血白细胞、红细胞计数。
应注意，当存在穿刺损伤时，没有哪个公式能准确的纠正脑脊液中的白细胞以排除脑膜炎，因此，临床怀疑脑膜炎的儿童进行创伤性腰穿后，在等待结果出来之前应按照脑膜炎治疗。
化学成分
1. 蛋白质
蛋白质基本上被血－脑屏障阻挡而不能进入脑脊液。进入脑脊液的蛋白质主要由可穿过毛细血管内皮细胞的胞饮囊泡内运输而到达脑脊液。新生儿的正常脑脊液蛋白质浓度为 0.2~1.2 g/L（20~120 mg/dL），儿童为 0.2~0.4 g/L（20~40 mg/dL）。
腰椎穿刺损伤也可引起脑脊液蛋白质升高。损伤出血时，每 1000 个红细胞/uL 大约对应 1 mg/dL 的蛋白质。
脑脊液蛋白质浓度增加在感染和非感染性疾病中均可发生。脑脊液蛋白质浓度增高在脑膜炎痊愈后可持续数周到数月，因此，其升高对评估治疗反应没有意义。
2. 葡萄糖
脑脊液中葡萄糖浓度通过易化运输和单纯扩散而维持。正常的脑脊液与血清葡萄糖之比约为 0.6。脑脊液葡萄糖浓度新生儿为 3.9~5.0 mmol/L，儿童为 2.8~4.5 mmol/L。
脑脊液葡萄糖浓度异常降低可见于细菌性脑膜炎、分枝杆菌、支原体和真菌性中枢神经系统感染。脑脊液葡萄通浓度<18 mg/dL（1.0 mmol/L）强烈提示细菌性脑膜炎。脑膜炎恢复期间，脑脊液葡萄糖浓度比脑脊液细胞计数和蛋白质浓度更快恢复正常。
脑脊液葡萄糖浓度在多数中枢神经系统病毒性感染期间正常，但在腮腺炎病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒引起的脑膜脑炎患者中，偶见中度降低。
在新生儿和严重高血糖的患者中，脑脊液与血清葡萄糖之比的实用性有限。
3. 乳酸盐
脑脊液中乳酸盐浓度是鉴别细菌性和病毒性脑膜炎的一个有效指标。据研究，其诊断准确度优于脑脊液白细胞计数、葡萄糖和蛋白质浓度，但在腰穿前接受了抗生素治疗的患者中，其敏感度较低。
病毒性脑膜炎的典型表现：
脑脊液白细胞计数常低于 250 个/uL，一般均低于 2000 个/uL。白细胞分类计数一般以淋巴细胞为主，早期可能以中性粒细胞为主，在 24 小时内转为以淋巴细胞为主。
脑脊液蛋白质浓度常低于 150 mg/dL。脑脊液蛋白质浓度>220 mg/dL 时，病毒感染的可能性低于 1%。
脑脊液葡萄糖浓度常高于血清葡萄糖浓度的 50%，但在某些病毒感染时，偶可见中度降低（见前述）。
细菌性脑膜炎的典型表现：
脑脊液白细胞计数>1000 个/uL，常以中性粒细胞为主。
脑脊液蛋白质浓度>250 mg/uL。
脑脊液葡萄糖浓度<45 mg/dL(2.5 mmol/L)
本文作者：解放军 202 医院儿科 马学梅副主任医师
