美国康涅狄格州哈特福德儿童医学中心的 Band 助理医师总结了 4 名医师对一名 17 岁女孩的激素耐药性肾病综合征的分析，将结果发表在近期的 PEDIATRICS 杂志上。
该患者最初的临床表现有颜面部水肿和气短，伴心动过速和荨麻疹，曾送外院急诊处理。入院 2 天前曾有安非他酮（抗焦虑抗抑郁药）服用史，诊断为药物过敏反应，予类固醇、苯海拉明和静脉补液处理，随后出院。
后患儿因再发水肿和蛋白尿就诊于儿童肾脏科门诊，最初的实验室检查全血细胞计数及各分类计数正常，电解质方面也无异常，血肌酐为 0.5 mg/dL（正常值为 0.4～1.1 mg/dL），血白蛋白为 2.3 g/dL（正常值为 3.5～5.0 g/dL），尿蛋白/肌酐比值为＞7（正常值为＜0.2），补体 C3 为 244 mg/dL（正常值为 90~180 mg/dL），抗核抗体阴性。
影像学方面，肾脏 B 超见双肾大小对称，回声无异常。随后对该患儿行肾脏活检，结果符合微小病变性肾病。临床根据活检结果使用泼尼松 60 mg/天和限盐饮食治疗 4 周，但疗效不佳，予更换为免疫调节剂。治疗后的全血细胞计数显示三系均有下降趋势，而血清尿酸上升达 9.8 mg/dL（正常值为 3.4～7.0 mg/dL）。
同时，患儿诉有乏力、腰痛、恶心、呕吐、夜间盗汗、瘙痒等症状，且持续加重，该患儿无家族肾脏疾病史。Sheldon（儿科住院总，主持）、Brancato（儿童急诊医学专家）、D'Alessandri-Silva（儿童肾病学专家）、Parikh（儿童肿瘤学专家）4 名医师针对患儿病情反复难愈加重的特点进行讨论。
Brancato 认为虽然安非他酮在 10% 以上的患者中会产生心动过速的不良反应，但几乎不会引起水肿。患儿入外院急诊科的主诉和症状支持药物过敏的诊断，且可能为Ⅰ型超敏反应，同时，按过敏反应治疗后出院也支持该诊断。对于患儿复发再就诊的情况，Brancato 认为医生应对这种情况予以足够的重视，包括近期病史的详细回顾和更仔细的全身检查。
针对这个病例来说，关注患儿水肿范围有无扩大、呼吸系统症状有无加重非常重要。尿试纸评估蛋白尿是一种简单无创的方法，若为阳性，则很可能为泌尿系统的病变。若呼吸系统体检有异常，则可行胸片检查，同时，炎症、感染和呼衰也可加入考虑。该患儿曾行静脉补液，这也是水肿形成的可能原因之一，但该情况患儿泌尿系统的功能应为活跃状态。结合患儿复发时的水肿以及抗炎抗组胺治疗耐药的状况，过敏的可能性不大。
D'Alessandri-Silva 认为该患儿符合肾病综合征的诊断，其突出的表现有水肿、蛋白尿和低白蛋白血症。原发性肾病综合征（INS）在 1~6 岁的小年龄儿童中常见，该患儿年龄较大，可能由其他病因引起，如炎症（病毒感染、糖尿病肾病、重症肌无力等），药物（非甾体类抗炎药物、金、汞、锂等），恶性疾病（淋巴瘤、癌症等）。
12 岁以上的患儿在治疗前应行肾脏活检以确定病理类型，活检数目应不小于 25 个肾小球以确保诊断的准确性。而该患儿活检仅支持 INS，并无肾小球肾炎等其他病变发现。电镜下显示足突完全消失（图 1），PAS 染色法显示肾小球和肾小管无显著病变（图 2）。
图 1 患儿肾脏活检样本：电镜示足突完全消失
图 2 患儿肾脏活检样本：PAS 染色法光镜示肾小球和肾小管形态正常
因此，D'Alessandri-Silva 认为，INS 成立。4 周泼尼松治疗后疗效不佳，但仍未达激素耐药性肾病综合征的诊断确定时间——8 周。针对该患儿，可测定肾小球滤过率等指标以评估肾功能。而激素耐药的患儿可使用免疫抑制剂如钙调神经磷酸酶抑制剂等治疗以预防肾功能衰竭，但现仍无针对性治疗。
Parikh 则针对患儿换用他克莫司治疗后病情恶化的情况进行分析，认为患儿可能存在恶性疾病。
儿童引起高尿酸血症的病因很多，主要机制有肾脏清除尿酸能力的降低和体内尿酸产生的过多。在诊断为白血病、淋巴瘤、实性肿瘤的患儿中可发现尿酸升高，但具体原因不清。另外，脱水、乳酸酸中毒、绝食、使用利尿剂等也可引起尿酸升高，针对该患儿，可先行别嘌呤醇降尿酸治疗，再行 PET-CT 辅助诊断。
结果示颈部、纵膈、胸腔、腹部和骶尾部密度均有增强（图 3）。进一步行骨髓穿刺活检和骶尾部活检均目前未得出诊断，Parikh 认为可能是由于激素的治疗掩盖了患儿的病情，如霍奇金淋巴瘤或白血病对激素治疗较敏感，从而可能影响医生对病情的诊断。
图 3 患儿 PET-CT 示患儿颈部、纵膈、胸腔、腹部和骶尾部图像密度均有增强
研究小组采用了 Parikh 医师的建议，对该患儿行颈部淋巴结活检，结果显示为经典型霍奇金淋巴瘤，最终诊断为副瘤肾病综合征。
实际上，在临床工作中，有很多初步诊断为肾病综合征的患者同时患有恶性疾病。患有肾病综合征的患者比不患病的人群癌症发生率多 70%，大约 0.1%～0.5% 的霍奇金淋巴瘤患者会并发肾病综合征，且主要亚型为微小病变型。
因此，在大龄儿童中发现激素耐药的微小病变性肾病综合征，症状可能复杂且不典型，应留意是否有霍奇金淋巴瘤的可能，并且要注意激素对病情的掩盖作用。临床医生在工作中一定要细心谨慎，避免漏诊，开拓思路，方能不被病症的表象所迷惑。
