超低出生体重儿的呼吸管理策略

超低出生体重儿（extremely low birth weight infants，ELBWI）指出生体重＜1000 g 的婴儿，大部分为早产儿 ^[1]。

近年来，新生儿重症监护室的发展及生殖辅助技术的广泛应用，使超低出生体重儿存活率增加，但呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、肺气漏等呼吸系统并发症仍居高不下，因此这类患儿的呼吸管理策略一直备受关注。

近期 Sunesh Parat 等 ^[2] 在 World Journal of Pediatrics 上发表一篇文章，对美国各新生儿专家就超低出生体重儿的呼吸管理治疗策略的使用上进行了大范围的问卷调查，主要针对并发 RDS、BPD 的超低出生体重儿的治疗策略。

问卷调查的对象选自于美国 89 所已认证的医学机构中进行过专业培训的新生儿专科医生，并且 80%（72/89）已认证的医学机构中至少有一名专科医师进行了问卷调查，具有一定的代表性和参考意义。

其调查分别从持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant,PS）、咖啡因、糖皮质激素四个主要策略的使用共识上进行了调查。调查结果显示：

1. 有 85%（171/201）的医师同意或者极为同意在新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的最开始便使用持续气道正压通气（CPAP）。

CPAP 使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期均接受呼吸机供给高于大气压的气体压力，吸气时减少呼吸功，呼气时防止肺泡萎陷，增加并保持功能残气量，促进气体交换，有助于保持稳定的肺容量 ^[3]。

CPAP 参数设定应结合病情，一般 PEEP 范围 3～8 cmH₂0（1 cm H₂0 = 0.098kPa），维持 PaC0₂ 45～65 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）Pa0₂50～70 mmHg。RDS 要求 ≥ 6 cmH₂0，但一般不超过 8～10 cmH₂0^[4]。

2. 大部分美国新生儿医师同意或者极为同意，使用肺泡表面活性物质的指征为 FiO₂ ≥ 0.4，且 MAP ≥ 10 cmH₂O。

肺泡表面活性物质（PS）通过降低肺泡表面张力，促进肺泡复张，阻止肺泡塌陷，保持足够的血气交换以减少机械通气，增加功能残气量，改善通气/血流比，减少肺内分流。临床研究支持 PS 可减少 RDS、气胸、BPD 的发生，最广泛的是猪肺磷脂 （Poractant），占 86%，最常用的首次剂量 100 mg/kg，现最常用的方法是气管内给药，但首剂给药时间仍有争议 ^[5]。

3. 73%（146/200）的美国医师选择有时或者总是会使用咖啡因预防 BPD。

咖啡因是甲基黄嘌呤的一种，常用于减少早产儿呼吸暂停的发作。国内外研究提示咖啡因能预防 BPD 的发生，提升拔管成功的概率。我国新生儿机械通气指南给予的用量为：负荷量 20 mg/kg，24 h 后予以维持量 5~8 mg/kg，qd^[4]。

4. 只有 25%（50/202）的美国医师有时或总是使用激素预防或者治疗 BPD，且使用激素的适应证为 ≥ 3 次拔管失败或无法在 8 周内拔管的患儿。

对 BPD 患儿是否使用糖皮质激素治疗长期存在争议，一方面使用糖皮质激素可以提高拔管的成功率，但又可能出现远期神经发育的后遗症，严重者如脑瘫，但临床上有部分患儿使用激素后可以迅速改善肺功能，缓解由 BPD 引起的进行性呼吸衰竭 ^[6]。

美国儿科学会将这个悖论丢给了临床医师，需要新生儿医生自己权衡利弊，做出选择。我国指南不推荐对早产儿常规使用糖皮质激素，对日龄＞12~14 天，FiO₂＞0.6，且有呼吸机依赖的早产儿，可考虑使用短程小剂量地塞米松：0.25 mg/kg，q12 h，用四天，后三天改为 0.05 mg/kg，q12 h^[4]。

总结

美国新生儿专家对 ELBW 呼吸管理策略呈多样化，大部分参与此次调查的对象同意或极其同意对 RDS 患儿早期使用 CPAP；使用肺表面活性物质的指证为：FiO₂ ≥ 0.4，且 MAP ≥ 10 cmH₂O；有时或总是使用咖啡因预防 BPD；糖皮质激素在难以拔管的 BPD 患儿的治疗中仍占有一席之地。

参考文献

[1] 王卫平, 毛萌, 李廷玉, 等. 儿科学 [M].8 版. 北京: 人民卫生出版社,2013:93.

[2] Sunesh Parat,Maroun Jean Mhanna.Respiratory management of extremely low birth weight infants: survey of neonatal specialists[J].World Journal of Pediatrics,2016,12(03): 314-319.

[3] 黄文娣. 超低出生体重儿呼吸管理的研究进展 [J]. 国际儿科学杂志,2014,41(03):245-249.

[4] 中华医学会儿科学分会新生儿学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 新生儿机械通气常规 (2015)[J]. 中华儿科杂,2015,53(05):327-330.

[5]Van Kaam AH,De Jaegere AP，Borensztajn D,et a1.Surfactant replacement therapy in preterm infants:a European survey[J].Neonatology,2011,100(01):71-77.

[6] 杜立中. 早产儿支气管肺发育不良防治新理念 [J]. 中国实用儿科杂志,2014,29(01):12-15.