极早产儿巨细胞病毒感染：警惕更昔洛韦用药过量

产后巨细胞病毒（CMV）感染大多数通过母乳传播，极早产儿常出现以肝炎、中性粒细胞减少、血小板减少、呼吸衰竭、脓毒病样综合征为特点的 CMV 感染症状。虽然更昔洛韦已经被证实对严重 CMV 感染有效，但其最佳剂量和给药间隔仍不明确。

日本的 Mariko 教授等对一例患有严重产后 CMV 感染的极早产儿，建立外周血更昔洛韦药物治疗监测（TDM）和 CMV 载量测定，研究结果发表在近期的 BMC Pediatrics 杂志上。

一 37 岁的孕妇因胎盘植入急诊入院，剖宫产一胎龄 24 周的极低出生体重女婴。第 1 分钟、5 分钟、10 分钟 Apgar 评分分别为 1、3、7。患儿出生后不久因呼吸窘迫行气管插管，并给予肺表面活性剂治疗。患儿因胆道闭锁于 34 日龄出现胆汁淤积性黄疸，随后胆汁引流治疗。

43 日龄，患儿进行性腹胀，有败血症表现。实验室检查：血小板减少（41×10³/μL），C-反应蛋白升高（16.2 mg/dL）。经验性使用万古霉素、美罗培南以及静脉注射免疫球蛋白治疗临床疑诊败血症。血培养需氧菌和厌氧菌阴性。

鉴于该患儿有血小板减少和坏死性小肠结肠炎样肠梗阻的症状，临床医师怀疑 CMV 感染。实验室检查发现尿液 CMV DNA 阳性，外周血 5.0 × 10⁶拷贝/mL。母乳 CMV 载量为 3.9×10⁴拷贝/mL，提示母乳是最可能的病毒传染源。

患儿 49 日龄时，静脉注射更昔洛韦抗病毒治疗（每 12 小时 5 mg/kg）。55 日龄，医师进行第一次更昔洛韦 TDM 分析：更昔洛韦静注后 30 分钟，90 分钟，6 小时和 11 小时，血浆更昔洛韦水平分别为 5.3 mg/L，6.0 mg/L，4.0 mg/L 和 3.5 mg/L。CMV 载量从 5.0×10⁶下降到 5.3×10⁴ 拷贝/mL，同时血小板计数增加。

患儿 62 日龄时，给药间隔从 12 小时调整到 24 小时。70 日龄，医师进行第二次 TDM 分析，发现血浆更昔洛韦最高与最低水平分别为 6.0 mg/L 和 0.3 mg/L， CMV 载量从 5.3×10⁴反弹至 1.6×10⁵拷贝/mL，血小板减少症状恶化（35×10³/μL）。

因此，医师再次把给药间隔缩短到 12 小时。患儿 84 日龄时，医师进行第三次 TDM 分析，血浆更昔洛韦最高和最低水平分别为 4.2 mg/L 和 1.1 mg/L。然而其临床病情恶化，发生血小板减少、肝炎及未结合胆红素血症。未见中性粒细胞减少和肾功能损伤。考虑到血小板减少和肝炎的不良反应，患儿 85 日龄时停用更昔洛韦。出生后第 109 天患儿死于肝功能衰竭。

该患儿在更昔洛韦治疗期间血小板减少，更大可能是由于胆道闭锁肝硬化所导致。未发现更昔洛韦的副作用包括中性粒细胞减少、肾功能损伤，可能与更昔洛韦 TDM 分析有关。因此，根据更昔洛韦 TDM 结果和 CMV 载量调整给药间隔，有助于获得更好的治疗效果，避免更昔洛韦用药过量。

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