每年的 10 月 29 日为「世界卒中日」，让我们一起来关注儿童卒中，本文介绍儿童卒中的常见高危因素。
脑血管疾病是儿童死亡与致残的重要原因，儿童卒中是指脑动脉或静脉系统突然发生闭塞或破坏性出血而引起的急性脑功能障碍，是导致儿童死亡的十大原因之一 [1]，在存活的脑卒中患儿中仍有较高的致残率和复发率，对个人、社会有很大的经济负担。
儿童缺血性脑卒中（AIS）的危险因素较成年患者更为复杂，与动脉硬化性疾病相关的血管危险因素在儿童中相对少见。随着现代检测技术的进步，大多数脑卒中的潜在高危因素都能被检出。
儿童卒中的病因因种族而不同。非洲、美洲儿童的主要危险因素是镰刀细胞病（SCD），日本儿童以烟雾病为最常见病因，欧洲儿童主要为凝血功能障碍 [2]。国内调查发现，感染、烟雾病及外伤是最常见的高危因素 [3]。80% 的 AIS 患儿脑动脉循环异常，因此动脉病是继发于各种高危因素的最终共同通路，其形态及进展是预测 AIS 复发的信号，也是二级预防的决定因素 [4]。
脑动脉疾病
脑动脉疾病是儿童卒中的主要危险因素，占儿童缺血性卒中危险因素的 53%～86%[5]。主要包括以下几类：
1. 儿童局灶性脑动脉疾病（FCA）
指脑卒中患儿仅有单侧动脉狭窄而没发现显著的潜在病因，其发病率明显高于烟雾病和动脉剥离。
2. 烟雾病和烟雾综合征
烟雾病是一个逐渐加重的闭塞性脑血管疾病，主要表现为远端颈内动脉或近侧分支的双侧狭窄，进而最终导致代偿血管网的形成。患儿无任何原因的自发性发病过程诊断为原发性烟雾病，若具有类似烟雾病特征性血管影像学改变，但可以查到明确病因或明确的致病因素的，称之为烟雾综合征。
尽管病因不同，原发性烟雾病与烟雾综合征的影像表现和临床发病过程完全一致。临床表现为头痛、暂时性缺血性发作、AIS、颅内出血、舞蹈病和痴呆。烟雾病虽然少见，却是脑卒中复发的重要因素，其与 SCD 患儿脑卒中复发密切相关。
3. 动脉夹层
占儿童 AIS 的 7.5%～20%[6]。前循环比后循环更常累及。
4. 暂时性脑动脉病（TCA）
TCA 是单相性/暂时性脑动脉病，目前是儿童急性 AIS 最常见的动脉病变类型。TCA 最初用来描述 AIS 患儿脑血管病的共同病理过程。TCA 患儿是单侧动脉狭窄，最初就可能比较严重；但也有部分病例的早期血管影像无明显异常，而在随后几个月内发生狭窄或阻塞。
TCA 是描述性诊断，伴有血管感染的各种潜在病因在其中起着重要作用。TCA 发生之前可能有水痘感染，如果间隔<12 个月，则称之为水痘后动脉病。
病原学、免疫学以及相关神经病理学数据均提示，水痘感染后动脉病是由于病毒侵入局灶动脉壁而诱发的急性血管炎。其他常见的病原体如细小病毒 B19、巨细胞病毒、肺炎支原体、肠道病毒和幽门螺杆菌等在非水痘-带状疱疹病毒诱发的 TCA 中可能占有重要地位。但到目前为此，TCA 的潜在机制仍未清楚。
心脏疾病
心血管疾病是儿童卒中第二位常见病因，主要包括先天性心脏病、心脏瓣膜病、心律失常、心肌病、心脏肿瘤等。心血管疾病引起卒中主要是由于该病患儿有血栓形成的高危因素：血管壁损伤、血流异常、血液成分的异常，血栓形成后脱落可随血循环进入体循环达脑部血管引起卒中。
镰状细胞病相关的卒中（SCD）
SCD 在世界部分区域是儿童脑卒中的最常见原因，也是动脉缺血性脑卒中（AIS）最常见的类型。约 10% SCD 患儿有临床脑卒中发作，另外至少有 20% 患儿在 20 岁之前有静止性脑卒中发作 [7]。
没有急性病因伴随时，SCD 患儿梗死性脑卒中可表现为临床静止性梗死。这些静止性梗死通常位于白质深部，可能是由于小动脉阻塞所导致。静止性梗死发生时，临床可无表现，但损伤逐渐积累可导致神经认知障碍。症状性脑卒中则通常表现为偏瘫。SCD 导致动脉病的病理机制尚不清楚。当患儿出现脑卒中时，受累大动脉血栓形成，内弹力膜过度增生，中膜形成瘢痕。
感染因素
儿童脑卒中与感染的相关性，最初是由水痘病毒感染而引起注意的。水痘后动脉病可导致成人和儿童卒中。儿童感染和炎症性病因远较成人常见和重要，其发病机制可能为各种病原微生物感染或非感染因素累及脑血管壁所致，且任何感染均可造成血管内皮细胞损伤，在血管损伤处，内皮细胞被激活转变为促血栓形成状态，或脱落暴露于循环血液中成为内皮下血管壁血栓形成的成分，内皮损伤和细胞活化是不同脑卒中患者的单一和重复事件，从而导致脑血管血栓形成以致脑梗死发生、发展。
了解炎症和感染在儿童卒中的作用可以指导临床治疗，即是否采取抗炎措施。但很多感染在儿童非常多见，多数并无脑卒中发生，因此其临床机制仍值得进一步探讨。
头部外伤
头部外伤是导致儿童卒中发病的另一重要因素。轻微头部外伤引发脑卒中的发病机制至今尚不十分清楚。可能是由于儿童颈部支撑较弱，植物神经功能发育不健全，血管调节能力差，易引起小的血管阻塞，导致血栓形成，梗死灶大多位于基底节区。由于儿童脑细胞功能活跃、代偿力强，侧支循环建立迅速，故一旦诊断明确，及时、早期、正确治疗，绝大部分患儿预后良好。
遗传因素
有文献报道，基因多态性编码凝血因子Ⅱ是儿童缺血性脑卒中的遗传性危险因素 [8]。正因为脑卒中的多因素病因，故 AIS 可能有一个多基因遗传模式。
其他少见因素
颈动脉剥离是 AIS 的另一重要因素，多见于年长儿童，是唯一推荐使用抗凝治疗的血管病。利用 MRA 检测可提高动脉剥离的阳性诊断率。创伤后血管损害是动脉剥离最常见的原因，其中包括强弱不等的颈部或头部直接外伤。与成人相比，极少数儿童具有确定的、潜在的、容易诱发动脉剥离的基础病变（如发生在成人的纤维肌性发育不良）。
其他常见有慢性炎症性血管炎、多发性神经纤维瘤 I 型、放射照射后动脉病、代谢性动脉病等。
延伸阅读
更多精彩内容请关注微信公众号：儿科时间（微信号 dxypediatrtoday）
参考文献
[1] Rosamond W,Flegal K,Furie K,et al. Heart disease and stroke statistics-2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee [J]. Circulation, 2008, 117(4):e25-e146.
[2] Lynch JK, Han CJ. Pediatric stroke: what do we know and what do we need to know? [J]. Semin Neurol, 2005, 25(4):410-423.
[3] 石凯丽, 邹丽萍, 王建军, 等. 157 例儿童动脉缺血性卒中住院病例回顾性分析 [J]. 中国实用儿科杂志,2007,22(11):830-833.
[4] Lo W, Stephens J, Fernandez S. Pediatric stroke in the United States and the impact of risk factors [J]. J Child Neurol, 2009, 24(2):194-203.
[5] Eleftheriou D, Ganesan V, Hong Y, et al. Endothelial injury in childhood stroke with cerebral arteriopathy: a cross-sectional study [J]. Neurology,2012,79(21):2089-2096.
[6] Doneray H, Tan H, Buyukavci M, et al. Late vitamin K deficiency bleeding:16 cases reviewed [J]. Blood Coagul Fibrinolysis, 2007, 18(6):529-530.
[7] Simões AS, Garcia P, Fernandes I, et al. Sickle cell disease and cerebrovascular stroke: a preventable event [J]. Acta Med Port, 2011, 24(4):637-640.
[8] Kopyta I, Sarecka-Hujar B, Sordyl J, et al. The role of genetic risk factors in arterial ischemic stroke in pediatric and adult patients: a critical review [J]. Mol Biol Rep, 2014, 41(7):4241-4251.
