病例学习:早产儿中央静脉导管相关血栓一例

2017-01-05 20:15 来源:丁香园 作者:杨阳
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血栓形成是新生儿中心静脉导管相关的常见并发症之一。但现有的血栓及血栓栓塞并发症治疗指南未考虑患儿的胎龄,忽视了患儿不成熟所致的常见并发症,在极早产儿患者中不适用。奥地利茵斯布鲁克医科大学 Biermayr 等于近期报道了一早产儿中心静脉置管相关血栓及主动脉栓塞的病例,并将其发表在 BMC Pediatrics 杂志上。

患儿,女,胎龄 30 周,其母先兆子痫,行剖腹产后出生。由于患儿呼吸窘迫,生后 8 小时给予肺表面活性剂并插管给予经鼻持续气道正压通气治疗。生后 3 日颅内超声显示患儿右侧脑室内出血及周围脑出血梗死。生后第 6 日常规超声心动图显示:卵圆孔未闭,但无其他形态及功能异常。

中心静脉置管尖端可见血栓(3.5 mm X 8.0 mm),随即取出导管;12 小时后,患儿情况突然恶化,出现皮肤苍白、四肢寒冷且呼吸功能不全。插管过程中可见因肺出血所致的血性分泌物,超声检查显示主动脉弓处可见长形栓塞,且延伸至无名动脉、左颈动脉和降主动脉到腹腔主干的正上方。此外,可见患儿大脑左半球大部缺血性梗死。由于超声心动图显示动脉导管未再通,认为血栓不仅转移至主动脉,且转移至肺动脉,从而导致肺栓塞并引发肺出血。

由于患儿通气管中存在的血性分泌物,以低剂量(5U/kg/h)开始予患儿未分级肝素,并在之后的 25 日根据患儿的部分凝血酶原时间、出血情况及栓塞大小逐渐增量,最高剂量为 15U/kg/h。此外,重复予新鲜冷冻血浆支持性治疗,予未分级肝素 51 日 (48 日>10U/kg/h),治疗后患儿无名动脉再通且左颈动脉血流恢复正常。

早产儿中存在卵圆孔未闭的情况较为常见,尽管血栓分离及主动脉栓塞同时发生的情况并不罕见,但既往并无描述两种情况发生的相关文献。新生儿中心静脉导管相关的血栓治疗指南中并未纳入早产儿常见的并发症(例如脑室内出血)。本研究是第一例极早产儿在已有脑室出血的情况下,出现了中心静脉导管相关的栓塞及血栓栓塞性并发症。

该极早产儿在已有脑室出血及中心静脉导管相关的栓塞的情况下,移除中心静脉导管后,由栓塞引发了患儿肺栓塞及扩大的主动脉栓塞,进而导致患儿出现了继发的脑卒中。使用未分级肝素(UFH)治疗患儿约 50 日,住院期间,患儿出现了轻微的支气管肺发育不良。随访情况表明,患儿有脑瘫相关的临床症状。

尽管早产儿常诊断卵圆孔未闭,可构成反常栓塞的风险,但由于生理性心内压比例的存在,此类并发症并不常见。不过,值得注意的是,因可能发生血栓栓塞性并发症,在已确诊相关栓塞的情况下,移除中心静脉导管后密切观察患儿生命体征及脑灌注情况极为重要。确诊中心静脉导管相关栓塞的患者在移除中心静脉导管前应接受抗凝治疗。但本例中,由于患儿已有脑室内出血,因此移除中心静脉导管前未提前进行抗凝治疗。

针对婴儿血栓形成或栓塞,有众多推荐的治疗方案。不过,目前对于有脑出血高风险的极早产儿,尚无明确的推荐治疗方案。因此,针对早产儿中心静脉导管相关血栓或主动脉栓塞,不存在可普遍应用的治疗方案,仍需依据患儿的病史做出个体化治疗决策。

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编辑: 刘芳

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