婴儿巨细胞病毒感染之经典 5 问

2017-03-08 18:40 来源:丁香园 作者:大镜
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人巨细胞病毒 (human cytomegalovirus,HCMV) 属疱疹病毒科β亚科,已正式命名为人疱疹病毒 5 型 (human hexes virus 5,HHV-5),为双链 DNA 病毒。HCMV 感染极其广泛,我国人群 CMV 抗体阳性率高达 86%~96%,孕妇约 95% 左右,小儿周岁时体内抗体阳性率已达 80% 左右。

CMV 感染可造成哪些后果?

一旦人体感染 CMV,终身存在,具有潜伏活化特点;

通常致病性弱,但对免疫功能发育不完全的胎儿、新生儿、小婴儿及免疫抑制者可造成严重后果,易致流产、胎死宫内、胎儿生长受限 (FGR) 等,还可使胎儿生后患感音神经性耳聋、脉络膜视网膜炎、肝炎、肺炎、血小板减少以及中枢神经系统损害(小头畸形、脑积水、脑炎、颅内钙化等);

围生期及生后感染在免疫功能发育不完善的新生儿及小婴儿、免疫缺陷或免疫低下的儿童也可引起严重的脏器损害;

此外,有证据表明 HCMV 感染与移植排斥、细菌或真菌的二重感染、某些肿瘤以及动脉粥样硬化等疾病的发生有关。

CMV 感染如何分类?

根据感染时间可分为:先天性感染(出生 2 周内证实)、围生期感染(出生 3~12 周证实)、生后感染(出生 12 周后获得性感染);

根据感染表现可分为:症状性感染(全身-症状累及 ≥ 2 个器官系统;或病变主要集中于某一器官或系统);亚临床感染(有感染证据、无症状,但有体征和 (或)功能损害);无症状性感染(存在感染证据,但无症状、体征及功能损害),儿童大多数为无症状及亚临床感染。

如何寻找 CMV 感染证据?

直接证据:从病变活检组织或特殊体液(如脑脊液、肺泡灌洗液内、羊水、尿液)分离到 CMV 病毒或检出病毒复制标志物(病毒抗原和基因转录产物):临床常用血清或血浆、外周血、尿液 CMV-DNA、CMVpp65。间接证据:血清中 HCMV-IgM、HCMV-IgG。

直接证据中 CMV-DNA 的拷贝数与病毒活动呈正相关,可应用于诊断及治疗效果监测。CMV 易侵袭肾小管上皮细胞,尿中 CMV 浓度较高,如存在 CMV 病毒,24~72 h 可检测出,具有较好的时效性,文献报道尿 CMV-DNA 检测的敏感性高于 PP65 与 IgM 抗体检测,已有学者发现尿液中 CMV-DNA 拷贝数>10/mL,可以作为高度预示临床症状性 CMV 感染的一个阈值。

由于婴儿体内 IgG 抗体可受母亲胎传抗体的干扰,IgM 抗体的产生率不高,且其生成至少需约 2 周时间窗,因此 IgG 抗体的时效性、特异性不高,6 个月内婴儿不推荐,IgM 抗体虽然时效性强于 IgG,具有较好的特异性,但敏感性弱于直接证据。

总之:时效性:直接证据> 间接证据;灵敏度:外周血 CMV-DNA> 尿 CMV-DNA> 血清 CMV-DNA、CMV-pp65> CMV-IgG、CMV-IgM;特异度:直接证据、CMV-IgM>CMV-IgG。尿 CMV-DNA 时效性、灵敏度及特异性均较高,且标本留取方便,备受儿科医患青睐。

存在 CMV 感染,是否需要治疗?

更昔洛韦 (ganciclovir,GCV) 为首个获准应用的抗 HCMV 药物,目前仍然为首选。需静脉给药。诱导治疗:5 mg/kg(静滴>1 h),q12 h,共 2~3 周;维持治疗:5 mg/kg,1 次/d,连续 5~7 d,总疗程约 3~4 周。

若诱导期疾病缓解或病毒血症、病毒尿症清除可提前进入维持治疗;若诱导治疗 3 周无效,应考虑原发或继发耐药,或现症疾病为其他病因所致;若维持期疾病进展,可考虑再次诱导治疗;若免疫抑制因素未能消除则应延长维持疗程,采用①5 mg/kg,1 次/d;或②6 mg/kg,每周 5 d;或③序贯缬更昔洛韦口服,以避免病情复发。

发现 CMV 感染证据后,一方面由于 CMV 的弱致病性,多数感染患儿无症状;另一方面抗病毒治疗疗程较长,使用过程中可出现肝功损害、造血功能抑制等副作用,故目前更昔洛韦抗病毒指征尚十分严格,主要应用指征包括:

①符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的 HCMV 疾病,包括间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎 (可累及黄斑而致盲),尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿;②移植后预防性用药;③有中枢神经损伤 (包括感音神经性耳聋) 的先天感染者,早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。

围生期或生后感染 CMV 常常引起婴儿巨细胞病毒肝炎,通常为亚临床感染,抗病毒治疗前需评估患儿脏器损害情况及免疫功能,一项针对于此的 Meta 分析显示更昔洛韦组治疗效果优于对照组及利巴韦林组,且不断有学者尝试进行小剂量短程更昔洛韦治疗,治疗效果肯定,药物副作用发生率低。

母乳中发现 CMV 感染证据,是否还能继续母乳喂养?

已感染 HCMV 婴儿可继续母乳喂养,无需处理;早产和低出生体重儿需处理带病毒母乳。-15℃ 以下冻存至少 24 h 后室温融解可明显降低病毒滴度,再加短时巴斯德灭菌法(62~72 ℃,5 s)可消除病毒感染性。

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会感染学组. 儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议 [J]. 中华儿科杂志, 2012, 50(4):290-292.

[2] 杜正强. 尿巨细胞病毒检测在婴儿巨细胞病毒感染诊治中的临床意义 [J]. 中国血液流变学杂志, 2012, 22(2):301-302.

[3] 沈丹, 黄少军, 汪晶晶. 三种标本 CMV-DNA 含量检测在儿童巨细胞病毒性肝炎诊断和治疗监测中的应用 [J]. 肝脏, 2015(1):35-37.

[4] 尚世强, 陶然. 儿童巨细胞病毒感染的诊断 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2006, 21(22):1598-1600.

[5] 崔法新, 王青霞, 胥彬, 等. 病理性黄疸新生儿血清巨细胞病毒 DNA 检测结果及治疗策略 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2016, 31(14):1105-1106.

[6] 顾绍庆, 郑意, 陈慧娟, 等. 更昔洛韦治疗婴儿巨细胞病毒肝炎的系统评价 [J]. 江苏大学学报 (医学版), 2010, 20(6):500-506.

[7] 谢齐放, 易著文, 王曼知, 等. 更昔洛韦治疗巨细胞病毒感染的 Meta 分析 [J]. 华夏医学, 2016, 29(2):82-85.:

[8] 钱卫疆, 徐宋周, 翟岩, 等. 尿 FQ-PCR DNA 检测评估短程更昔洛韦治疗小婴儿症状性巨细胞病毒感染疗效 [J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2011, 32(11):1719-1720.

编辑: 刘芳

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