儿童便血 确定病因是关键

2017-03-27 14:25 来源:丁香园 作者:河图
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便血是儿童消化道出血临床上常见的症状,不明原因便血较多,病因复杂,及时明确其病因往往颇为困难。反复发作的出血导致贫血等,影响患儿健康,甚至造成失血性休克而危及生命 [1]。因此,及时明确病因是处理儿童便血的关键。

引起儿童便血的常见病因

消化道病因

1. 肠套叠

肠套叠常发生于 2 岁以下小儿,多见于 4~10 个月的婴儿。起病常为突发的肠绞痛,阵发性哭闹,拒食,脸色苍白。常伴呕吐,早期为奶汁,晚期呕吐胆汁。数小时后开始便血,多为小量果酱样便或血性黏液便,少数为黑红色血水或大量鲜血便。检查腹部,可发现右上腹季肋下腊肠样包块,腹部扪诊和直肠指诊双合诊可触到包块。腹部 B 超检查套叠处横断图像可见同心圆征,纵断面可见套筒征图像,有助诊断 [2]

2. 肛裂

肛裂是儿童便血的常见原因。儿童可因蛲虫感染引起肛周瘙痒,抓破感染而形成。典型临床表现是排便时和排便后的肛门疼痛,伴有便血。疼痛常剧烈难忍,持续数小时。出血于排便时或紧接排便后出现,量少,色鲜红,呈丝状覆盖于粪便表面。

3. 直肠息肉

直肠息肉在小儿很常见 [3]。多发生于直肠和结肠后壁,一般为单个,少数为多个。主要症状是便血,色鲜红,量不多,不与粪便相混。便血多为间歇性。如息肉继发感染,可有脓血样腹泻,易与痢疾和慢性结肠炎相混淆。仔细观察息肉患儿的大便,可发现成形的粪便一侧有息肉摩擦形成的凹陷痕迹。

4. 急性出血性坏死性肠炎

急性出血性坏死性肠炎多发生于儿童期 [4]。主要表现为腹痛、腹泻、血便、发热及感染中毒征,常伴呕吐。粪便多呈暗红色,腥臭,出血量可相当多。腹部胀,有较广泛压痛。部分病例早期无明显血便。

5. 肛管直肠损伤

便秘患者,粪便过于坚硬,或进行直肠内镜检操作不仔细等均可擦破肛管直肠黏膜,引起少量便血,色鲜红,覆盖于粪便表面。损伤一般愈合快、出血不久自止。直肠和乙状结肠活检时亦可致出血,色鲜红,有时量较多。

6. 回肠远端憩室炎

回肠远端憩室(梅克尔憩室)患者大多无症状。如并发急性憩室炎或溃疡,可发生消化道出血。如憩室含迷走胃黏膜,亦可产生消化性溃疡并出血 [5] 。憩室出血以 2 岁以下小儿多见,一般无前驱症状,突然较大量便血,无黏液[6]。初为黑便,以后为鲜血,严重者可伴休克。

7. 肠重复畸形

肠重复畸形多发生于回肠及回盲部 [1]。症状可开始于任何年龄,较多见于 1 岁内的婴儿。可出现肠梗阻或消化道出血,也可发生肠穿孔并腹膜炎。出血可为少最便血,也可有反复严重便血。有时可扪及腹部肿物。X 线造影或钡盐灌肠有助于诊断。

8. 肠结核

肠结核多见于较大儿童,好发于回盲部。小儿肠结核多为溃疡型,可有便血。肠结核病变部位常伴闭塞性动脉内膜炎,故一般血便少见。当结核病变侵蚀大血管时可发生大量便血。

9. 痔

内痔和混合痔以便血为其主要症状。本病在儿童较少见,尤其婴幼儿罕见。常在排便时或便后滴出鲜血,血量有数至数十毫升,与粪便不相混。单纯性痔并无疼痛,如因局部擦伤、糜烂、继发感染或痔嵌顿可伴肛门疼痛、瘙痒等。

其它病因

1. 新生儿出血症

新生出血症多发生于生后 2〜5 天,早产儿起病可延至生后 2 周 [7]。是由于维生素 K 缺乏导致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ等凝血因子活性降低所致的出血性疾病。病程常为自限性。可出现呕血、便血,皮肤瘀斑等。

2. 伤寒、副伤寒

伤寒、副伤寒并发肠出血多发生于病程第 2 周末及第 3 周,以五岁以上儿童多见。出血前常有脉搏加快及腹泻、腹痛。便血量多,色暗红呈稀红豆汤样。逍遥型伤寒表现为突然便血而无其他临床征象时易误诊。儿童普遍接种预防疫苗后该病已少见。

儿童对失血的耐受力较差,出血危险性较成人大,严重时甚至可出现致命性失血性休克。因此,对儿童不明原因的便血,应根据病史特点,仔细体格检查,合理选择辅助检查,及时明确出血的病因及部位,早期进行有针对性的治疗,对改善预后有极其重要的意义。

参考文献

[1] 王宝香, 梅红, 张寅. 儿童不明原因便血 55 例临床分析 [J]. 临床儿科杂志,2012,30(10): 916-919.

[2] Fujii Y, Taniguchi N, hoh K.Intussusception induced by yillous tumor of the colon: sonographic findings[J]. Clin Ultrasound, 2002, 30(1): 48-50.

[3] Yang SL. Analysis of 129 cases of gastrointestinal bleeding in children[J]. Chinese Journal for Clinicians, 2008, 36(2) : 117-118.

[4] 薄其温, 郭成叶, 左吉云.小儿便血 54 例临床诊治分析 [J].基层医学论坛,2011(5): 211-243.

[5] 金鑫, 李晓庆, 周德凯, 等. 梅克尔憩室并发症 101 例临床分析 [J]. 中华小儿外科杂志,2012,33(11): 826-828.

[6] 周丁华, 卫冰, 李宁, 等. 腹腔镜辅助内镜检查对小肠出血性疾病的诊断价值 [J]. 中华消化内镜杂志, 2003, 20(3): 168-169.

[7] 廖清奎. 儿科症状鉴别诊断学 [M]. 北京:人民卫生出版社.2016,220-224.

编辑: 周萌萌

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