ADHD 共病抑郁焦虑诊治新进展

2017-04-19 18:04 来源:丁香园
字体大小
- | +

在临床实践中,ADHD 患者常共病抑郁障碍、焦虑障碍、对立违抗性障碍、品行障碍、强迫障碍、抽动障碍等。

一项美国关于 ADHD 的共病研究对 13-17 岁青少年(n = 6483) 进行了调查,发现 40.5% 的 ADHD 患儿共病抑郁障碍,35.1% 的 ADHD 患儿共病焦虑障碍 [1]。

另一项中国国内的研究纳入 135 名 7-10 岁患有 ADHD 的儿童进行评估,发现 ADHD 患者共病抑郁障碍的比例为 27%,共病焦虑障碍的比例为 18%,同时共病焦虑抑郁障碍的比例为 15%[2]。

2011 美国儿科学会(AAP)临床实践指南指出,初级保健医师对 ADHD 患儿进行评估时,应评估可能与 ADHD 共患的其他疾病 [3]。对于 ADHD 的共病问题不容忽视,尤其是共病抑郁焦虑障碍的问题。

ADHD 共病抑郁障碍:治疗需分清主次

1. 海马异常使 ADHD 患者容易抑郁

ADHD 患者的海马异常可能使患者具有抑郁和其他情感疾病的易感性。MRI 结果显示,ADHD 儿童海马体积减少,左前海马(Lhippo)与左侧眶额叶(LOFC)间功能连接性显著更低;上述海马效应与严重抑郁症状相关 [4]。

此外,共病 MDD 与负性生活事件结局存在关联;一项研究表明,ADHD 患儿基线期合并 MDD,8 个月后儿童依赖性负性生活事件更高 [5]。

2. 共病抑郁导致社会功能进一步受损

共患抑郁障碍的 ADHD 患儿除了有典型的 ADHD 表现之外,还表现为:情绪低落、思维迟缓、动作减少、睡眠障碍,常常出现自责、抱怨,学习兴趣减退、逃学等;此外,社会适应能力更差,容易出现攻击和破坏行为,自杀比例高。

3. ADHD 和抑郁症状应先治疗哪个?

ADHD 共病抑郁障碍首先治疗最具有损害的疾病,一般应首先治疗 ADHD,如果抑郁症是中重度,则应先治疗抑郁症。治疗前必须对患者进行全面评估,心境恶劣障碍和轻度抑郁症可从多动症的治疗中受益,也可同时应用抗 ADHD 药物和抗抑郁药物,并考虑使用认知行为治疗(CBT)[6]。

托莫西汀治疗 ADHD 共病抑郁患者疾病总体改善更好。一项纳入 12–18 岁 ADHD 共病 MDD 患者的双盲随机对照实验(RCT)结果表明:接受托莫西汀治疗的患儿,家长版 ADHDRS-IV 评分较安慰剂组显著改善,且患者 CGI-I 量表改善显著好于安慰剂组 [7]。

ADHD 共病焦虑障碍:首选托莫西汀治疗

1. 焦虑症状主要与伏隔核有关

伏隔核上来自前额叶皮层(PFC)、海马和杏仁核投射神经元之间的「单突触聚合」(Monosynaptic convergence)使得 PFC、海马和杏仁核之间形成的一种「突触门控(synaptic gating)」机制得以运转。当 PFC 和海马输入到伏隔核上的焦虑突触门控发生损害时,如 ADHD 患者 PFC DA 分泌不足,导致 PFC 抑制减弱,则会引起杏仁核输入增加,使得焦虑相关进程的影响增大,从而产生焦虑 [8]。

2. 共病焦虑症状的线索

ADHD 易共患各种焦虑障碍,患病率高,但易被忽视。焦虑障碍家族史、频繁出现的恐惧和对监护人尤其是母亲的过分依赖,往往提示会伴有焦虑症状。

研究显示,焦虑障碍最多发生于 ADHD 的注意缺陷型和混合型儿童。多动和注意力不集中可以作为焦虑的症状出现,但与 ADHD 的特征性表现性质不同,而作为焦虑症状组成部分的坐立不安也不应该成为 ADHD 的诊断依据 [9,10]。

3. 托莫西汀可作为治疗首选

一项为期 12 周的双盲、安慰剂对照研究纳入 176 名 8-17 岁 ADHD 共病焦虑障碍的青少年患者,结果显示托莫西汀对 ADHD 共病焦虑障碍患者 ADHD 症状和焦虑症状的改善显著优于安慰剂 [11]。

另一项研究表明,使用托莫西汀治疗 ADHD 共病具有良好的耐受性,常见不良反应为食欲减退和恶心,但不良反应为轻微和一过性 [12]。

新版中国 ADHD 防治指南中有关 ADHD 药物治疗的主要推荐药物为托莫西汀和哌甲酯 [13],其他多项指南如 2007 年美国儿童青少年精神学会(AACAP)指南,2009 年加拿大注意缺陷多动障碍指南,2014 年《加拿大临床实践指南:焦虑、创伤后应激和强迫性精神障碍的管理》中有关儿童青少年焦虑相关障碍药物治疗,推荐托莫西汀为治疗 ADHD 共病焦虑障碍的一线用药。[14,15]。

要点小结

ADHD 共病焦虑抑郁可能有相互交叉的生物学基础,在临床上比较常见,临床诊疗中需引起重视。心理治疗和药物治疗应根据病情严重程度按照优先顺序选择进行。其中,各项指南及研究结果均表明,托莫西汀治疗 ADHD 共病抑郁焦虑效果较好,且不良反应较少,可作为首选用药。

参考文献

[1]Kessler RC, et al. Psychol Med. 2013 Oct 8:1-14.

[2]Xia W, et al. Shanghai Arch Psychiatry. 2015; 27(6):356-67.

[3]Subcommittee on Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, et al. Pediatrics.2011; 128(5): 1007-22.

[4]Posner J, et al. Psychiatry Res. 2014;224(2):112-8.

[5]Daviss WB, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2012; 22(1):65-71.

[6] 卢海丹. 注意缺陷/多动障碍及其共病研究综述. 中国听力语言康复科学杂志.2015;13(4):310-313.

[7]Atomoxetine ADHD and Comorbid MDD Study Group., et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007;17(4):407-20.

[8]Levy F. Neuropsychopharmacology. 2004 Sep;29(9):1589-96.

[9]Taurines R, et al. Atten Defic Hyperact Disord.2010;2(4):267-89.

[10]Manassis K. Expert Rev  Neurother.2007;7(8)981-8 

[11]Geller D, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2007;46(9):1119-27.

[12]Dell'Agnello G, et al. CNS Drugs.2009;23(9):739-53.

[13] 中国注意缺陷多动障碍防治指南.2015.12;P135

[14]Pliszka S, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2007;46(7):894-921.

[15]Australian Guidelines on Attention Deficit Hyperactivity Disorder.2009.

PP-AT-CN-0346

查看信源地址

编辑: 许佳曦

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论