首先看一个病例
患者女，5 岁，右侧肢体活动差 5 天，伴阵发性右侧肢体抖动 1 天入院。肢体抖动表现为右侧肢体不爱活动，右下肢活动差，右手不自主抖动，每次 5 分钟左右，每天数次不等 (详见视频)，无发热。半月前曾有一次抽搐病史，表现为意识丧失，双眼上翻，呕吐 1 次，在当地住院 4 天，具体不详。
体格检查：神志清，精神好，心肺未见异常，腹软，右侧肢体活动欠佳，肌力、肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查：头颅磁共振：左侧额叶白质区见小片长 T1、长 T2 信号灶，T2 flair、DWI 呈低信号。脑脊液检查基本正常。动态脑电图：清醒状态右侧枕区为主 9 Hz 低 - 中波幅 α 活动，两侧不对称，左侧额极、额、顶、枕、中、后颞区多量固定性中 - 高波幅 δ 活动，未见典型癫痫样波。抗 NMDAR 抗体：脑脊液 ++ 1:3.2；血清 +++ 1:32。
目前诊断：抗 NMDAR 脑炎。
视频：肢体不自主抖动
抗 NMDAR 脑炎是最常见的自身免疫性脑炎，2007 年前抗 NMDAR 脑炎的发现是自身免疫性脑炎的里程碑，2017 年中华神经科杂志发表了《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》。今天，我们一起学习儿童自身免疫性脑炎尤其是抗 NMDAR 脑炎的相关内容。
什么是自身免疫性脑炎？
自身免疫性脑炎 (autoimmune encephalitis，AE) 是指由自身免疫机制介导的脑炎，根据抗神经元抗体和相应的临床综合征分为 3 种主要类型：抗 NMDAR 脑炎，边缘性脑炎，其他 AE 综合征。其中，抗 NMDAR 脑炎最常见。自身免疫性脑炎分为：特异性抗原抗体相关性 AE 和非特异性抗原抗体相关性 AE 两大类。
图 1 自身免疫性脑炎分类
抗 NMDAR 脑炎的特点
1. 临床特点
儿童、青年多见，女性多于男性。急性起病，一般 2 周至数周达高峰。可有发热和头痛等前驱症状。
主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障碍/不自主运动，意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等，自主神经功能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气低血压和中枢性发热等。CNS 局灶性损害的症状，例如复视、共济失调等。
2. 脑脊液特点
腰椎穿刺压力正常或者升高；脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，脑脊液细胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶可见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高，寡克隆区带可呈阳性，抗 NMDAR 抗体阳性。
3. 头颅 MRI 特点
可无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质下点片状 FLAIR 和 T2 高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出边缘系统的范围；少数病例兼有 CNS 炎性脱髓鞘病的影像学特点，大脑白质或者脑干受累。
4. 脑电图
呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波，异常 δ 刷是该病较特异性的脑电图改变，多见于重症患者 (见图 2，每秒 2 Hz 异常 δ 刷)。
图 2 脑电图改变
5. 头正电子发射计算机断层显像
可见双侧枕叶代谢明显减低，伴额叶与基底节代谢升高。
6. 肿瘤学
中国女性抗 NMDAR 脑炎患者卵巢畸胎瘤 (常见于青年女性) 的发生率为 14.3%～47.8%，重症患者中比例较高。
卵巢超声和盆腔 CT 有助于发现卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者罕见。
7. 诊断标准
根据 Graus 与 Dalmau 标准 (2016 年)，确诊的抗 NMDAR 脑炎需要符合以下 3 个条件：
(1) 下列 6 项主要症状中的 1 项或者多项：
精神行为异常或者认知障碍；
言语障碍；
癫痫发作；
运动障碍/不自主运动；
意识水平下降；
自主神经功能障碍或者中枢性低通气。
(2) 抗 NMDAR 抗体阳性
建议以脑脊液 CBA 法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测，除了 CBA 结果阳性，还需要采用 TBA 与培养神经元进行 IIF 予以最终确认，且低滴度的血清阳性 (1∶10) 不具有确诊意义。
(3) 合理地排除其他病因。
自身免疫性脑炎的治疗
AE 的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗。合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗 (更多治疗参考《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》)，其中免疫治疗程序如下。
图 3 抗 NMDAR 脑炎的免疫治疗程序
点击链接：http://dxy.me/muui2y
可查看「丁香园儿科论坛」病例贴「肢体抖动原因待诊？」
