主任查房:新生儿尖叫 1 天,抽搐 1 次

2017-05-08 16:20 来源:丁香园 作者:高翔羽
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医师汇报病历

患儿,男,48h。因「尖叫 1 天,抽搐 1 次」入院。胎龄 29 周,其母妊娠高血压、先兆子痫,剖宫产娩出,仅在产前 12h 用地塞米松 1 次。羊水清亮。Apgar 评分 1 分钟 5 分,5 分钟 7 分,10 分钟 8 分。出生体重 950 g,转 NICU,给予 NCPAP 吸氧等,呼吸困难进行性加重,出生 2h 给予气管插管-肺表面活性物质-拔管-继续 NCPAP。出生 24h 开始反复尖叫,抽搐 1 次,表现为「双眼凝视、四肢强直」,持续 1 - 2 分钟缓解。

查体:早产儿貌,反应一般,无明显贫血征,无多血质外貌。前囟 0.5 cm×0.5 cm,平坦、稍紧张。瞳孔等大等圆约 2 mm,对光反射稍迟钝。头罩吸氧下无明显青紫,心肺未闻及明显异常。腹软,肝脾肋下未及。肌张力减低,拥抱反射、吸吮反射减弱。

辅助检查:出生 8h 颅脑 B 超:未见明显异常。出生 36h 颅脑 B 超:室管膜下尾状核头部及侧脑室前脚见强回声。脉络丛增粗,回声不均,局部突出,尤其在后角处明显。脑室扩大。再查头颅 CT:脑室周围-脑室内出血。凝血功能无异常。

入院诊断:1. 新生儿颅内出血 (早产儿脑室周围-脑室内出血,III 度);2. 新生儿呼吸窘迫综合征;3. 早产儿,超低出生体重儿,小于胎龄儿 

初步处理:苯巴比妥负荷量、维生素 K1 3 mg、血凝酶、头罩吸氧,动态监测颅脑 B 超。

主任提问实习医生 

1. 问:从发育和解剖学角度,为什么早产儿易发生颅内出血?

答:胎龄 32w 以下的早产儿,脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质 (germinal matrix,GM)。GM 是未成熟的毛细血管网,其血管壁仅 1 层内皮细胞,缺少胶原和弹力纤维支撑。

当动脉压突然升高时,可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血,出血向内可穿破室管膜进入脑室内引起脑室内出血;血液外渗可扩散至脑室周围的白质。

GM 层血管壁内皮细胞富含线粒体,耗氧量大,对缺氧敏感,易引起血管壁破坏出血。此处小静脉系统呈「U」形汇于 Galen 静脉,这种特殊走向,易发生血流动力学改变,致出血及出血性脑梗死。胎龄 32 周以后 GM 层逐步退化形成神经胶质细胞,构成生后脑白质的基础。

2. 问:从最外的头皮到最内的脑组织,解剖结构有哪些?这些部位的出血,你知道哪些?

答:(1) 从外到内依次为:头皮、帽状腱膜、骨膜、颅骨、硬脑膜、蛛网膜、软脑膜、脑组织。

(2) 头皮下血肿、帽状腱膜下出血、新生儿头颅血肿 (骨膜下出血)、硬脑膜外血肿、硬脑膜下出血/血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质出血。

主任提问住院医师、主治医师 

1. 问:新生儿颅内出血常见类型有哪些?脑室周围-脑室内出血按照 Papile 分度法分哪Ⅳ度?

答:(1) 常见类型:早产儿脑室周围-脑室内出血、硬脑膜下出血 (严重后颅凹出血、下矢状窦出血、上矢状窦出血)、原发性蛛网膜下腔出血、脑实质出血、小脑出血、基底核区域出血。

(2) 脑室周围-脑室内出血 Papile 分度法,根据出血发生发展的过程,依据头颅 B 超或 CT 检查分为 Ⅳ 度:

  • Ⅰ度:单纯室管膜下生发基质出血;

  • Ⅱ度:脑室内出血但无脑室扩大;

  • III 度:脑室内出血伴脑室扩大;

  • Ⅳ度:脑室内出血、脑室扩大伴脑实质出血或发生出血性梗死。

2. 问:颅脑超声在新生儿颅内出血的应用价值?

答:新生儿颅脑超声采用经前囟检查,优点:无创、价廉、简便、可床旁进行。对颅脑中心部位出血 (如脑室周围-脑室内出血),具有特异性的诊断价值,可动态监测出血的变化,故应首选。

对主要分布于脑边缘部位的蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位的出血,新生儿颅脑超声不敏感,需 CT、MRI 确诊。

主任总结 

1. 入院诊断:同意诊断为「新生儿颅内出血 (早产儿脑室周围-脑室内出血,III 度)」。

2. 诊断依据:

(1) 患儿存在以下高危因素:

  • 胎龄 29 周:详见上述「胚胎生发基质」。

  • Apgar 评分 1 分钟 5 分,5 分钟 7 分,10 分钟 8 分,出生后呼吸困难进行性加重 (缺血缺氧窒息时低氧血症、高碳酸血症损害脑血流的自主调节功能,形成压力被动性脑血流,易引起毛细血管破裂/损伤出血;同时低氧、高碳酸血症可引起脑血管扩张,血管内压增加,毛细血管破裂出血;静脉淤滞、血栓形成,脑静脉血管破裂出血)。

  • 气管插管、肺表面活性物质应用、反复静脉穿刺等均可造成全身系统血压波动增大,使颅内压呈现「涨落」型脑血流,引起毛细血管破裂而出血。

(2) 存在颅内出血的临床表现:出生 24h 开始反复尖叫,抽搐 1 次。前囟 0.5 cm×0.5 cm,平坦、稍紧张。瞳孔等大等圆约 2 mm,对光反射稍迟钝。肌张力减低,拥抱反射、吸吮反射减弱。

(3) 辅助检查支持诊断:出生 36h B 超:室管膜下尾状核头部及侧脑室前脚见强回声。脉络丛增粗,回声不均,局部突出,尤其在后角处明显。脑室扩大。再查 CT:脑室周围-脑室内出血。

脑室周围-脑室内出血 (periventricular-intraventricular haemorrhage,PVH-IVH) 是早产儿最常见的颅内出血,主要见于胎龄小于 32 周、体重低于 1500 g 的早产儿,发生时间 50% 在生后第 1 天,90% 在生后 72h 内。因临床「无表现型颅内出血」占 50% 以上,对于高危早产儿,提倡常规颅脑超声筛查。

注意早产儿 PVH-IVH 可出现合并症:出血后梗阻性脑积水、脑室扩大所致白质损伤、脑室周出血性梗死。

注意新生儿颅内出血特有症状:不明原因的突然苍白、贫血和黄疸加重。

3. 治疗:

(1) 保持患儿安静,避免搬动、刺激性操作,维持正常的 PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压。采用止血药物,多用维生素 K1。惊厥时给予苯巴比妥止惊,氧疗改善机体继发性缺氧。存在颅高压症状者,可用呋塞米。对中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇。

(2) 出血后梗阻性脑积水的处理: 强调颅脑超声动态监测,一旦有进行性加重趋势,应予以恰当措施积极治疗:

  • 给予乙酰唑胺、呋塞米等药物;

  • 连续腰椎穿刺,每日或隔日 1 次,每次放液量宜在 8 ~ 10 ml 左右。总疗程一般为 2 周至 1 个月。此法尚存在争议,还应注意避免继发感染;

  • 「Ommaya 储液囊」脑室外引流;

  • 侧脑室-腹腔分流术;

  • 神经内镜第三脑室造瘘术。

4. 预防问题 

  • III 级以上 IVH 缺乏特殊治疗措施,常留有严重神经系统后遗症,因此预防格外重要。预防措施如下:

  • 减少早产;

  • 恰当的医疗与护理措施 (如集中护理、保暖、保持安静、避免剧烈哭闹等,尽量降低呼吸机参数,维持血糖稳定,减少高渗药物和血管活性药物的应用,维持相对稳定的颅内压);

  • 高危早产儿,生后 6h 内预防性给予负荷量的苯巴比妥,再给予维持量 5 天 (此法尚有争议)。

本文作者:东南大学附属徐州医院 高翔羽

编辑: 周萌萌

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