肺炎支原体感染诊治重点 4 问

2017-05-18 17:35 来源:丁香园 作者:申兆文
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支原体是介于细菌和病毒之间的微生物,有 80 多种,无细胞壁,成球状、杆状、丝状等多种形态,革兰染色阴性。其中,肺炎支原体为 5~15 岁青少年肺炎的主要病原体。

1.  肺炎支原体感染的特点是什么?

主要引起急性气管支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎等,主要有以下特点:

(1) 气道粘膜充血、水肿,上皮坏死、脱落;

(2) 一般为浅表感染,管腔内充满中性粒细胞和巨噬细胞,病变也可侵犯至粘膜下层及支气管周围,产生淋巴细胞和浆细胞浸润;

(3) 肺泡内可含有少量单核细胞为主的渗出液,并可发生灶性肺不张、肺实变、肺气肿;

(4) 毛细血管明显充血,肺间质主要为中性粒细胞和大单核细胞浸润。

肺炎支原体感染的潜伏期平均为 2.5 周 (4 天~3 周),长期潜伏为其重要的诊断依据。肺炎支原体主要在长期密切接触者之间经飞沫传播,发病前 2~8 天即可排出病原体,急性期也具有传染性。

2. 肺炎支原体感染后有什么症状表现呢?

(1) 最初症状类似于流感,有周身不适,咽喉疼痛和干咳 [1]。随疾病进展,症状加重,可出现阵发性咳嗽,且咳嗽时有黏液样或黏液脓性或有血丝的痰液。

(2) 发展缓慢, 急性症状一般持续 1~2 周,逐渐恢复, 可有持续数周的乏力和全身不适症状。

(3) 症状一般较轻, 通常可自愈,病程 1~3 周左右,但少数病人有严重肺炎。

(4) 肺炎支原体感染可造成哮喘。肺炎支原体感染可诱发哮喘发作或加重哮喘的发作,延长病程;首次哮喘发作的患儿中肺炎支原体感染约占 50%~62%,哮喘并急性发作的患儿中肺炎支原体感染约占 20%~50%,且慢性感染将导致气道重塑;慢性肺炎支原体感染又可促使 Th2 型细胞因子的分泌增加,引起小气道收缩和炎症细胞浸润,进而加重哮喘患者的气道慢性炎症反应和高反应性。

(5) 肺外并发症常见,包括: 咽和耳鼓膜充血,少数人有皮疹,浅表淋巴结肿大,胃肠炎、心包炎、心肌炎、肝炎、肾炎、肾病、脑炎、脑膜炎等。

3. 肺炎支原体感染后如何检查确诊呢?

(1) 血白细胞计数正常,或稍有增高;

(2) 肺炎支原体抗体阳性或滴度大于 1:160;

(3) 咽喉拭子培养可获肺炎支原体;

(4) 胸部 x 线:早期主要为网织状阴影,以间质病变为主,阴影浅淡,呈段性分布,亦可表现为支气管肺炎改变,少数呈大叶分布,可发生实变。少数合并胸腔积液;

(5) 同时,肺炎支原体肺炎应与肺结核及肺炎链球菌肺炎等疾病相鉴别。

4. 肺炎支原体感染后如何治疗用药呢?

(1) 对症治疗

① 本病有自限性,少数病例不经治疗可自愈。

② 适当休息,供给足量水分及营养;

③ 选用具有缓慢而持久作用的解热镇痛药,如对乙酰基酚等;

④ 化痰止咳,清除鼻内分泌物,保持呼吸道通畅,必要时可雾化吸入药物。

(2) 抗菌治疗

① 临床首选阿奇霉素,用量为 10 mg/(kg·d),5 天为一疗程。根据情况可以应用 2~4 个疗程,甚至更长。阿奇霉素每日仅需 1 次用药,使用天数较少,已成为治疗首选 [2]。 但对于 6 个月以下的婴儿,阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重,最好使用口服阿奇霉素制剂 [3]

② 支原体肺炎至少住院正规治疗 2 周,后改为口服药物治疗,否则疗程过短容易反复。

③ 目前治疗肺炎支原体肺炎的主导药物为新大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素)、四环素类(多西环素、米诺环素)和喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星)药物。抗感染治疗的疗程通常需要持续 10~14 天,部分难治性病例的疗程可延长至 3 周左右,但不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。

在上述三类抗菌药物中,氟喹诺酮类药物一般情况下应避免用于 18 岁以下的未成年人 [4];四环素类药物可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良,8 岁以下的儿童也不宜用。

肺炎支原体感染一般预后良好,病死率通常低于 0.1%。但并发中枢神经系统感染等者预后较差。

本文作者:滨州市沾化区人民医院  申兆文

参考文献

[1]Waites KB. What's new in diagnostic testing and treatment approaches for Mycoplasma pneumoniae infections in children[J].Adv Exp Med Biol,2011,719: 47-57.

[2]Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011[J]. Thorax. 2011;66(Suppl 2):21-23.

[3] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南 (2013 修订)(上)[J]. 中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.

[4]Lu A,Wang L,Zhang X,et al.Combined treatment for child refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia with ciprofloxacin and glucocorticoid[J].Pediatr Pulmonol,2011, 46(11):1093-1097.

编辑: 周萌萌

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