夏季到来，各类蚊虫活跃，外出游玩时，要做好个人防护。本文介绍 1 例蚊子叮咬后患儿皮肤感染链球菌引发中毒休克综合症的病例，希望能够对临床有所帮助。
病例分享：
患儿，女，7 岁，因「发热 5 天，皮疹 3 天，烦躁不安半天」入院。
入院查体：T：39℃，P：132 次/分，R：34 次/分，BP：75/45 mmHg，SPO2：94%，一般状态差，烦躁，呼之能应答；周身皮肤弥漫性粟粒疹，并弥漫潮红，按压后可见指痕，疹间无正常皮肤，左中腹部皮肤有 3.5 cm × 3.0 cm 包块，质地硬，无波动感；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；咽部充血，双侧扁桃体 II 度肿大，无脓苔；双肺呼吸音对称，无啰音；心率 132 次/分，节律规整，心音略低钝；腹软，肝脏肋下 1.0 cm，质软，无移动性浊音；肠鸣音正常，四肢肌力正常，腱反射减弱，病理反射 (-)，末梢凉，皮肤无花纹，脉搏细弱，毛细血管充盈时间延长约为 4s。
辅助检查：血常规：WBC 25 × 109/L，中性粒细胞占 87.3%，RBC 3.68 x 1012/L，PLT 82 × 109/L，中性粒细胞可见中毒颗粒，肝功：ALT 236 IU/L ，GGT 251 IU/L ，心肌酶 CK 1532 IU/L ，LDH 763 IU/L，肾功能 BUN 11 mmol/L，Cr 562 µmmol/L，CRP 129 mg/L，VCA-IgM 阴性，EB-EAIgM 和 IgG 均阴性，出血热病毒 IgM 阴性，ASO 960 IU/ml。
追问病史，左中腹部炎症包块为蚊子叮咬后出现。
初步诊断：链球菌中毒休克综合症
治疗：监测生命体征，积极液体复苏，大剂量青霉素加克林霉素静滴，丙种球蛋白辅助等治疗。
3 天后体温正常，腹部包块变软，抽出 5 ml 脓液，切开引流，复查炎症指标好转，皮疹消退出现糠屑样脱皮；4 天后脓液培养回报 A 组链球菌生长，对青霉素、头孢曲松、克林霉素、万古霉素、利奈唑胺等均敏感，继续原方案治疗 10 天，患儿病情好转出院，仅遗留有脱皮。
1. 什么是 A 组链球菌感染？
A 组溶血性链球菌（Group A streptococcus，GAS）是一种需氧革兰氏染色阳性球菌，广泛存在于人体，尤其是口咽部和皮肤，12% 的健康人群口咽部和皮肤有 A 组链球菌定植，引起的感染极为常见。
GAS 感染后可导致感染性疾病和感染后免疫介导的疾病。
表 1 GAS 感染导致的疾病分类
2. 链球菌中毒性休克综合症 (Streptococcal toxic shock syndrome，STSS) 的危险因素有哪些？
(1) STSS 起病急，进展迅速，以发热、皮疹、脱屑、低血压以及 2 个以上器官受损为主要表现。这与链球菌超抗原导致的免疫反应有关，这种超抗原不通过抗原递呈细胞，直接激活 MHCⅡ类分子，引起多克隆 T 细胞活化，造成细胞因子风暴，导致多器官损害。
(2) 有研究表明，STSS 的主要危险因素: 感染水痘、皮肤损伤、非甾体类抗炎药的应用。也有报道无上述危险因素，仅急性咽炎导致 STSS 的病例，考虑与感染的链球菌的不同亚型有关。
3. 链球菌感染导致的中毒性休克综合症诊断标准是什么？
诊断标准如下：
(1) 低血压，收缩压比同龄儿血压数值降低五分之一或者更低；
(2) 2 个或以上的器官功能障碍：
肾功能受损，肌酐大于或等于同年龄上限的两倍；
血凝血功能障碍，血小板小于 10 万，或者是 DIC；
肝功能异常，谷丙转氨酶谷草转氨酶氨基转移酶和胆红素高于正常值两倍；
急性呼吸窘迫综合征；
全身性红斑伴脱皮，软组织坏死包括坏死性筋膜炎肌炎和坏疽。
(3) 实验室诊断标准：无菌取材的病灶组织培养出 A 组链球菌。
4. A 组链球菌感染的治疗
(1) A 组链球菌感染导致的咽炎、扁桃体炎等诊治策略见表 2。
表 2 A 组链球菌感染导致的咽炎、扁桃体炎等的治疗策略
(2) 侵袭性 A 组链球菌的感染尤其是 STSS 会导致难治性休克和多脏器功能衰竭，病死率高。
处理原则为：早期识别、足量而有效的抗生素应用、辅助支持治疗、积极清理原发病灶等，是获得良好预后的关键。
抗生素应用，建议β-内酰胺类和克林霉素联合应用。深部组织有细菌大量繁殖时，青霉素应用效果有限，克林霉素却可以抑制细胞因子和外毒素产生，联用克林霉素有助于控制炎症的扩散；
早期静脉应用丙种球蛋白，可中和细菌外毒素、抑制细胞因子的合成与激活，是有效的辅助治疗措施；
积极对原发病灶进行外科干预，如本病例进行的脓肿切开引流及坏死组织的清除等。
参考文献：
[1] 李绍英, 刘钢 A 组乙型溶血性练球的咽炎的治疗. 中华实用儿科杂志 2013 Vol.28.No.22
[2] Vidya Krishna &ShubaSankaranarayanStreptococcal Toxic Shock Syndrome. Indian J Pediatr (September 2014) 81(9):946–948.
[3] Anna Linnér, Jessica Darenberg.et al Clinical Efficacy of Polyspecific IntravenousImmunoglobulin Therapy in Patients WithStreptococcal Toxic Shock Syndrome: AComparative Observational Study. J Clinical Infectious Diseases 2014;59(6):851–7.
[4 ] 江载芳, 申昆玲. 诸福棠实用儿科学第八版上册 1018-1023.
[5] 樊节敏, 董琳等. 儿童侵袭性 A 组β溶血性链球菌感染的临床特点及细菌耐药性. 中华儿科杂志 2014,Vol,52,No1,46-50.
