都是蚊子惹的祸?夏季到来,这种疾病需注意

2017-05-25 17:35 来源:丁香园 作者:悠然
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夏季到来,各类蚊虫活跃,外出游玩时,要做好个人防护。本文介绍 1 例蚊子叮咬后患儿皮肤感染链球菌引发中毒休克综合症的病例,希望能够对临床有所帮助。

病例分享:

患儿,女,7 岁,因「发热 5 天,皮疹 3 天,烦躁不安半天」入院。

入院查体:T:39℃,P:132 次/分,R:34 次/分,BP:75/45 mmHg,SPO2:94%,一般状态差,烦躁,呼之能应答;周身皮肤弥漫性粟粒疹,并弥漫潮红,按压后可见指痕,疹间无正常皮肤,左中腹部皮肤有 3.5 cm  × 3.0 cm 包块,质地硬,无波动感;瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;咽部充血,双侧扁桃体 II 度肿大,无脓苔;双肺呼吸音对称,无啰音;心率 132 次/分,节律规整,心音略低钝;腹软,肝脏肋下 1.0 cm,质软,无移动性浊音;肠鸣音正常,四肢肌力正常,腱反射减弱,病理反射 (-),末梢凉,皮肤无花纹,脉搏细弱,毛细血管充盈时间延长约为 4s。

辅助检查:血常规:WBC 25 × 109/L,中性粒细胞占 87.3%,RBC 3.68 x 1012/L,PLT 82 × 109/L,中性粒细胞可见中毒颗粒,肝功:ALT 236 IU/L ,GGT 251 IU/L ,心肌酶 CK 1532 IU/L ,LDH 763 IU/L,肾功能 BUN 11 mmol/L,Cr 562 µmmol/L,CRP 129 mg/L,VCA-IgM 阴性,EB-EAIgM 和 IgG 均阴性,出血热病毒 IgM 阴性,ASO 960 IU/ml。

追问病史,左中腹部炎症包块为蚊子叮咬后出现。

初步诊断:链球菌中毒休克综合症

治疗:监测生命体征,积极液体复苏,大剂量青霉素加克林霉素静滴,丙种球蛋白辅助等治疗。

3 天后体温正常,腹部包块变软,抽出 5 ml 脓液,切开引流,复查炎症指标好转,皮疹消退出现糠屑样脱皮;4 天后脓液培养回报 A 组链球菌生长,对青霉素、头孢曲松、克林霉素、万古霉素、利奈唑胺等均敏感,继续原方案治疗 10 天,患儿病情好转出院,仅遗留有脱皮。

1. 什么是 A 组链球菌感染?

A 组溶血性链球菌(Group A streptococcus,GAS)是一种需氧革兰氏染色阳性球菌,广泛存在于人体,尤其是口咽部和皮肤,12% 的健康人群口咽部和皮肤有 A 组链球菌定植,引起的感染极为常见。

GAS 感染后可导致感染性疾病和感染后免疫介导的疾病。

表 1 GAS 感染导致的疾病分类
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2. 链球菌中毒性休克综合症 (Streptococcal toxic shock syndrome,STSS) 的危险因素有哪些?

(1) STSS 起病急,进展迅速,以发热、皮疹、脱屑、低血压以及 2 个以上器官受损为主要表现。这与链球菌超抗原导致的免疫反应有关,这种超抗原不通过抗原递呈细胞,直接激活 MHCⅡ类分子,引起多克隆 T 细胞活化,造成细胞因子风暴,导致多器官损害。

(2) 有研究表明,STSS 的主要危险因素: 感染水痘、皮肤损伤、非甾体类抗炎药的应用。也有报道无上述危险因素,仅急性咽炎导致 STSS 的病例,考虑与感染的链球菌的不同亚型有关。

3. 链球菌感染导致的中毒性休克综合症诊断标准是什么?

诊断标准如下:

(1) 低血压,收缩压比同龄儿血压数值降低五分之一或者更低;

(2) 2 个或以上的器官功能障碍:

  • 肾功能受损,肌酐大于或等于同年龄上限的两倍;

  • 血凝血功能障碍,血小板小于 10 万,或者是 DIC;

  • 肝功能异常,谷丙转氨酶谷草转氨酶氨基转移酶和胆红素高于正常值两倍;

  • 急性呼吸窘迫综合征;

  • 全身性红斑伴脱皮,软组织坏死包括坏死性筋膜炎肌炎和坏疽。

(3) 实验室诊断标准:无菌取材的病灶组织培养出 A 组链球菌。

4. A 组链球菌感染的治疗

(1)  A 组链球菌感染导致的咽炎、扁桃体炎等诊治策略见表 2。

表 2 A 组链球菌感染导致的咽炎、扁桃体炎等的治疗策略
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(2) 侵袭性 A 组链球菌的感染尤其是 STSS 会导致难治性休克和多脏器功能衰竭,病死率高。

处理原则为:早期识别、足量而有效的抗生素应用、辅助支持治疗、积极清理原发病灶等,是获得良好预后的关键。

  • 抗生素应用,建议β-内酰胺类和克林霉素联合应用。深部组织有细菌大量繁殖时,青霉素应用效果有限,克林霉素却可以抑制细胞因子和外毒素产生,联用克林霉素有助于控制炎症的扩散;

  • 早期静脉应用丙种球蛋白,可中和细菌外毒素、抑制细胞因子的合成与激活,是有效的辅助治疗措施;

  • 积极对原发病灶进行外科干预,如本病例进行的脓肿切开引流及坏死组织的清除等。

参考文献:

[1] 李绍英, 刘钢  A 组乙型溶血性练球的咽炎的治疗. 中华实用儿科杂志 2013 Vol.28.No.22

[2] Vidya Krishna &ShubaSankaranarayanStreptococcal Toxic Shock Syndrome. Indian J Pediatr (September 2014) 81(9):946–948.

[3] Anna Linnér, Jessica Darenberg.et al Clinical Efficacy of Polyspecific IntravenousImmunoglobulin Therapy in Patients WithStreptococcal Toxic Shock Syndrome: AComparative Observational Study. J Clinical Infectious Diseases 2014;59(6):851–7.

[4 ] 江载芳, 申昆玲. 诸福棠实用儿科学第八版上册 1018-1023.

[5] 樊节敏, 董琳等. 儿童侵袭性 A 组β溶血性链球菌感染的临床特点及细菌耐药性. 中华儿科杂志 2014,Vol,52,No1,46-50.

编辑: 周萌萌

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