医师汇报病历
患儿，女，5 天。因「脐部渗血 2 天，半天内呕血 2 次」入院。胎龄 38 周，其母「癫癎，长期服用苯巴比妥、智力稍低下」，自娩于家中。羊水清，剪刀断脐，否认明显窒息。母乳喂养，小便无异常。3 天前可疑受凉后开始腹泻，5 - 8 次/日，黄稀水样便，无脓血，无呕吐，不发热，自服「头孢、思密达」，稍好转。2 天前脐部渗血，未治疗。今晨呕吐鲜红色血样物 2 次，各约 10 ml。无便血，无抽搐，急来我院。
入院查体：体重 2200 g，血压 60/40 mmHg，反应尚可，无明显贫血貌，皮肤轻度黄染，未见明确出血点。前囟平软，瞳孔等大等圆约 2 mm，对光反射存在，口腔粘膜光滑完整，心肺未闻及异常。腹软，肝脾肋下未及。肠鸣音无异常。肌张力正常，原始反射可引出。
初步诊断：新生儿出血症？
当晚护士采血失败，穿刺部位不易止血，患儿哭闹不安，肌注维生素 K1 1 mg，6 h 后查凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间、血小板、血红蛋白、红细胞、白细胞、血气分析、肝肾功能均在正常范围，血总胆红素 151.3 μmol/L，直接胆红素 12.1 μmol/L。穿刺部位易止血、脐部渗血渐止，暂禁食，未再呕血。
入院诊断：(1) 新生儿维生素 K 缺乏性出血症（经典型）。(2) 足月小样儿。
主任常问实习医师的问题
1. 问：维生素 K 依赖凝血因子有哪些？其中哪些凝血因子参与凝血第一阶段的内源性/外源性途径？
答：有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等。凝血因子Ⅶ参与凝血第一阶段的外源性途径，凝血因子Ⅸ参与内源性途径，凝血因子Ⅹ参与内源性及外源性途径。
2. 问：本病凝血酶原时间 (PT)、部分凝血活酶时间 (APTT)、出血时间、凝血酶时间 (TT) 是否延长？为什么？
答：PT 是检测凝血第一阶段的外源性途径有无障碍，APTT 是检测凝血第一阶段的内源性途径有无障碍，本病 PT、APTT 均应延长。
出血时间是皮肤毛细血管被刺伤出血到自然止血所需的时间，凝血酶时间是在被检血浆中加入标准凝血酶溶液，血浆凝固所需的时间，均与维生素 K 依赖凝血因子无关，故本病出血时间、TT 均不延长。
主任常问住院医师、主治医师的问题
1.问：新生儿维生素 K 缺乏性出血症诊断标准？
答：新生儿维生素 K 缺乏性出血症 (vitamin K deficiency bleeding，VKDB)，又称新生儿出血症 (hemorrhagic disease of the newborn，HDN)，是维生素 K 缺乏导致某些维生素 K 依赖凝血因子活性降低所致的自限性出血性疾病。
全国维生素 K 缺乏研究协作组参考日本及欧洲的诊断条件，提出诊断标准：
(1) 主要指标：
突然出现的出血，包括颅内出血、消化道出血、肺出血、皮下出血、注射部位出血不止等；
实验室检查：血小板、出血时间、凝血时间正常，而凝血酶原时间延长或部分凝血活酶时间延长，或维生素 K 缺乏诱导蛋白阳性，或血清维生素 K 浓度低下或测不到。缺乏实验室资料者，需排除产伤、缺氧、感染、肺透明膜病、DIC 和血小板减少等原因导致的出血；
给予维生素 K 后出血停止，症状改善。
(2) 次要指标：
3 个月以内小婴儿；
纯母乳喂养；
母亲妊娠期抗惊厥、抗凝血、抗结核及化疗药物史；
患儿肝胆疾病史；
长期服用抗生素史；
患儿慢性腹泻史。
凡具备 3 项主要指标或 2 项主要指标 + 3 项次要指标者，可诊断为「新生儿维生素 K 缺乏性出血症」。
2. 问：简述目前国际上多采用 Lane 分类法？
答：根据出血发生时间分 3 型：
(1) 早发型：出血发生在出生 24 h 内。多与母亲产前应用某些影响维生素 K 代谢的药物有关。出血程度轻重不一，此型罕见。
(2) 经典型：出血发生在出生后 1～7 天。多与单纯母乳影响、肠道菌群紊乱、肝脏发育不完善等有关。出血部位以脐残端、胃肠道 (呕血或便血)、皮肤受压处及穿刺处最常见。
(3) 晚发型：出血发生在出生 8 天后。主要原因是单纯母乳喂养，也可继发于其它影响血中维生素 K 水平的疾病。需要指出的是：几乎均系单纯母乳喂养，几乎均以颅内出血为首发临床表现，几乎均无任何先兆。
主任总结临床要点
1. 入院诊断：同意诊断为「新生儿维生素 K 缺乏性出血症 (经典型)」。
2. 诊断依据：
(1) 符合 2 项主要指标 (突然出现的出血；给予维生素 K 后出血停止，症状改善) + 3 项次要指标 (3 个月以内小婴儿；纯母乳喂养；母亲妊娠期抗惊厥药物史) 的诊断标准；
(2) 符合上述 Lane 分类法的经典型特点。
3. 鉴别诊断：
该患儿未能及时检查凝血功能证实本病，应注意鉴别诊断。
(1) 新生儿咽下综合征：新生儿在出生过程中吞咽母亲产道的母血导致。该患儿不考虑本病是因为：
生后 5 天才呕血；
伴有脐部渗血及穿刺部位不易止血；
肌注维生素 K11 mg，6 h 后穿刺部位易止血、脐部渗血渐止。
必要时可做 Apt 试验来鉴别呕吐物中的血是吞入母血抑或新生儿胃肠道出血。
(2) 其它病因导致的新生儿消化道出血：该患儿有围产期窒息、感染或喂养不当等诱发应激性溃疡、胃穿孔或坏死性小肠结肠炎等的可能，该患儿暂不考虑是因为：
上述疾病除呕血或便血外，还可见相应的腹胀、腹腔内游离气体和休克等表现；
伴有脐部渗血及穿刺部位不易止血；
肌注维生素 K1 1 mg，6 h 后穿刺部位易止血、脐部渗血渐止.
目前仍首先考虑维生素 K 缺乏导致的消化道出血。若病情有反复，可做 X 线检查、内镜检查进一步排除。
(3) 其它出血性疾病：
先天性血小板减少性紫癜：血小板不减少，可排除；
弥散性血管内凝血（DIC）：急性型新生儿中多见，可数小时内发病，病程急剧，进展极快，出血症状严重，常伴严重原发疾病、血压下降、休克等。除凝血酶原时间及凝血时间延长，纤维蛋白原及血小板数也降低。若该患儿病情反复，可做复查 DIC 筛选试验、查 DIC 确诊实验。
先天性凝血因子缺乏症：常为单一某种凝血因子缺乏，临床上罕见，肌注维生素 K1 1 mg 治疗无效。若反复出血，应注意排除。
(4) 母亲乳头破裂：应追问当天母亲乳头是否破裂、出血、疼痛，即使仅仅只有乳头突然疼痛，也可能是不明显的破裂，患儿也能吸出不少母血。
强调，类似情况，尽可能在使用维生素 K1 1 h 内，检查凝血功能。维生素 K 缺乏诱导蛋白（PIVKA-Ⅱ）是无凝血活性的凝血酶原前体蛋白，半衰期长达 60～70 小时，维生素 K 缺乏时，PIVKA-Ⅱ因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ不能羧化而出现在循环血液中。患儿使用维生素 K 后 2～3 天且 PT 恢复正常后仍可测得。故可测 PIVKA-Ⅱ进一步明确。
4. 预防和治疗
该患儿存在患有本病的高危因素：
(1) 足月小样儿，储存少：维生素 K 不易通过胎盘，母体内的维生素 K 很少进入胎儿体内，出生时新生儿（尤其早产儿、小于胎龄儿）肝内维生素 K 储存量少，血维生素 K 水平较低。该患儿在家自娩，未补充维生素 K；
(2) 纯母乳喂养，摄入少：母乳中维生素 K 含量（15 μg/L）明显低于牛乳（60 μg/L），且母乳喂养儿肠道中的细菌主要是双歧杆菌，合成维生素 K 的能力极差；
(3) 腹泻，合成少并吸收少：肠道合成维生素 K 有赖于正常菌群的建立。腹泻时，影响正常菌群的建立，不利于肠道吸收维生素 K；
(4) 母亲产前一直口服的苯巴比妥，可诱导肝线粒体酶增加，加速维生素 K 的降解氧化或阻断维生素循环。
针对以上高危因素，预防措施如下：
(1) 出生后立即肌注 K1：出生体重<1500 g，给予 0.5 mg；出生体重 ≥ 1500 g，给予 1 mg；1 次即可；
(2) 单纯母乳喂养时，建议乳母口服 K1 5 mg/d；
(3) 慢性腹泻、肝胆疾病、脂肪吸收不良或长期应用抗生素的患儿，可考虑每月肌注维生素 K1 1 mg；
(4) 母亲产前一直口服的苯巴比妥，应在妊娠最后 3 个月内肌注维生素 K1，每次 10 mg，共 3～5 次。
5. 其他问题：
(1) 「当晚护士采血困难，穿刺部位不易止血，患儿哭闹不安」应注意颅内出血可能。该患儿入院时已存在较多本病的高危因素，应立刻肌注维生素 K1 1 mg。注意：注射维生素 K1 后 1 小时左右（30 - 120 分钟）出血便可停止，凝血功能恢复正常。所以该患儿肌注维生素 K1 1 mg，6 h 后查凝血酶原时间 (PT)、部分凝血活酶时间 (APTT) 已经恢复正常。
(2) 注意正常足月新生儿凝血功能正常值与成人很不一致：凝血酶原时间 13 - 20 秒（成人 12 - 14 秒）、部分凝血活酶时间 45～65 秒（成人 44 秒）、纤维蛋白原 1.17 - 2.25 g/L（年长儿 2 - 2.5 g/L）、凝血酶时间 10 - 16 秒（成人 10 秒）。若患儿凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长为对照的 2 倍以上，对于诊断本病的意义更大。
