患儿流涕发热、呼吸困难,只是呼吸道感染?NO!

2017-05-31 17:55 来源:丁香园 作者:lizhen_小童鞋
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这是一例以「鼻塞伴流涕 3 天,呼吸困难 2 天」为主诉的 2 个月患儿,患儿 5 天前出现鼻塞、流涕、发热,当地医院给予「退热药」(具体不详)治疗无效,并出现明显哭闹、拒奶和呼吸困难。

入诊我院后,立即做了辅助检查,白细胞升高,胸片提示支气管肺炎改变,查体时却发现患儿有明显的吸气性三凹征,儿科医生们都知道,此时需要警惕急性喉炎!

因此,直接喉镜检查,发现咽喉壁明显隆起;急查颈部 CT,显示咽喉壁软组织增厚组织增厚伴液化形成,考虑咽喉壁多发脓肿形成,呼吸道受压明显。

最终诊断为:咽喉壁脓肿

儿科医生如何避免漏诊此类病例?

呼吸道感染是儿科最常见的疾病,尤其是现在儿科医生短缺,门诊量大的情况下,当患儿合并下气道(支气管炎、肺炎)感染疾病,尤其容易干扰年轻医生们的诊断。很多情况下,没有亲自经历过,就无法在诊断时及时考虑到,年轻医生就是在不断的经历中成长的。对于此类病例,我们需要了解到以下几点:

  • 婴幼儿咽喉壁脓肿的临床表现不典型,典型表现是吸气性喘鸣和呼吸困难,常被误诊为先天性喉喘鸣或急性喉炎;

  • 咽喉壁脓肿常见金葡菌感染,部分患儿无发热(与患儿年龄、机体反应、免疫等有关)也可能病灶局限,容易被忽略而造成漏诊;

  • 询问病史、查体时要仔细,患儿有吞咽困难、拒奶、吸气性呼吸困难,这是咽喉壁脓肿的特征性表现,婴幼儿哭闹,查体欠合作,不能完整的暴露咽喉壁,容易造成误诊;

  • 临床思维要开阔,诊断疾病时不能只考虑常见病,而漏掉少见病 [1]

需要掌握的诊断要点是什么?

  • 喉镜检查;

  • 影像学检查:是咽后壁脓肿的重要诊断手段之一,早期颈部 CT 可表现为咽喉壁软组织普遍增厚,脓肿形成后,局部低密度影,且常位于一侧,同侧的咽旁间隙向外移位,脓肿内可见气液平面。

CT 在诊断急性咽后壁脓肿方面较 X 线平片有很大的优越性 , 能准确区分脓肿及早期蜂窝织炎, 准确显示病变的部位及累及范围 , 同时能够清晰显示颈部其他区域的病变特点及解剖结构关系 , 可以指导临床医师选择穿刺部位或切开排脓部位 [ 3, 4]。

该病例对儿科医生诊断有何帮助?

每一个病例都是一次教学,尤其是对年轻医生来说,病人是最好的老师,诊断时,我们需要掌握以下几点:

  • 婴幼儿解剖生理特点(初生婴儿咽后间隙有 8-10 个淋巴结,3-8 岁时逐渐萎缩、退化,故该病的好发年龄是 3 岁以下的婴幼儿,大儿童少见 [2]),引起急性上呼吸道梗阻的部位和病因常见鼻咽和口咽部,如扁桃体周围(6 月以下婴幼儿扁桃体未发育完成)和咽旁囊肿;咽喉壁软组织,如咽喉壁囊肿;如急性喉炎、咽喉部异物。

  • 上呼吸道梗阻主要表现为吸气性呼吸困难,呼吸道部分梗阻时可听到喘鸣音(喘鸣音是鼻和气管之间的上呼吸道,因梗阻导致气道狭窄而形成的声音,而非气管、支气管形成),咽喉壁脓肿可常出现发热、声音嘶哑、吞咽困难;

  • 婴幼儿咽后间隙中有多个可引流耳、鼻腔、鼻窦及咽部等区域的淋巴回流的淋巴结,这些部位感染很容易导致咽后淋巴结的急性化脓性炎症病变,引起咽喉壁脓肿。

每一次的诊治经历,每一次的经验总结,都是医生成长的必经之路。

参考文献:

[1] 王文军. 小儿咽喉壁脓肿误诊 10 例 [J]. 中国社区医师·医学专业 2011 年第 12 期 ( 第 13 卷总第 273 期)

[2]Loftis L. Acute infectious upperairway obstructions inchildren[J]. Semin Pediatr Infect Dis,2006,17(1):5-10.

[3] C raig FW, Sch unk JE.Retrophary ngeal abs cess in children:clinical presen tation , utilit y ofimaging , and cu rrent management .Pediatrics, 2003 , 111(6 Pt 1):1394-1398.

[4] Zheng Y , Wen DH , Qiao XM.Deep neck abscess:analysis of 50 cases.C hin J Ot orhin ol aryng ol H ead NexkSu rg , 2005 , 40(1):60-63.

编辑: 周萌萌

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