「文侠老师，今天你负责带见习，安排刚来的那个 42 床吧」。
我匆忙看了看 42 床的病例，是 1 名 1 岁半的小人儿，因「烦躁不安 4 小时」入院，门诊时发现患儿烦躁与嗜睡交替出现，查心电图显示有窦性心动过速。
查体发现：患儿烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，对光反射稍迟钝。双肺未闻及干湿性啰音。心率 152 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢活动可，肌力正常，肌张力稍高，其他 (-)。
这时我才意识到接了一个棘手的病例。
带教还要进行，于是我将见习的同学集中到示教室:「同学们讨论一下，该患儿考虑什么疾病？理由是什么？下一步需要完善哪些检查？」
同学 A ：患儿烦躁与嗜睡交替，心动过速，呼吸增快，瞳孔对光反射迟钝，肌张力稍高，未进食未排便，使用过甘露醇和地米。我首先考虑免疫性脑炎可能性较大。免疫性脑炎可以出现精神症状，该患儿烦躁与嗜睡交替，不能除外该病。需要完善腰穿检查进一步确诊。
同学 B ：免疫性脑炎可能性不大。因为，患儿病史太短，结合文侠老师的 Hiiiit-bed 原则，免疫性疾病的发病应该是亚急性发病，而这个宝宝是急骤起病。感染性疾病也不考虑，因为宝宝没有发热，发病突然，感染性疾病发病一般数天左右达到高峰，不会这么快。所以，我考虑脑血管畸形，如 moyamoya 病导致出血或者血栓可能性大。建议做颅脑 CT、脑电图或者磁共振检查进一步确诊。
同学 C：该患儿无发热，无脑膜刺激症，心率增快，无颅高压症状，仅有意识障碍症状。病人无黄疸可以排除 reye 综合症。诊断脑炎的可能性大。需要做腰穿、头颅核磁、心脏彩超、血常规、肝肾功、电解质、心肌酶谱等检查。
讨论到这里，我已经心中有数了：「该患儿起病突然，病史短，中毒的可能性极大。由于患儿烦躁不安，伴有肌张力略微增高，我首先想到的是甲氧氯普胺片、氟哌啶醇等引起的椎体外系反应，或者精神类药物中毒」。
随后，与患儿家属进一步沟通：
我询问患儿父母，家中有无胃复安等治疗胃病的药物或氟哌啶醇等药物。家属说有，虽然不知道什么名称，但是，不是胃复安。
我还是不放心，让家属打电话询问家里人看少了什么药没有，家里人看了后说那种治疗胃病的药物根本就没少。
追问家里有没有其他药物，家属矢口否认。
因为高度怀疑精神类药品中毒，又不能直接问家属家里有没有精神病患者（这样容易引起误解和家属反感），所以又问有没有治疗精神或者神经性疾病的药物。
过了一会儿，家属终于很难为情地回答：「患儿的奶奶患有精神病，一直服用此类药物」。
我让患儿父母打电话询问患儿的祖父后得知：患儿发病前的确和祖母在一起，而且祖母的药物少了 2 片，药名是氯氮平。
患儿的祖母清醒后说：因为自己很疼爱自己的孙子，以为该药品是好吃的糖豆就给孙子吃了两片。
至此，真相终于找到了。经过治疗，患儿第 2 天苏醒，第 3 天治愈出院。
遇到这类患儿，如何鉴别和处理？
1. 误服氯氮平的表现有：头晕、乏力、嗜睡、多汗；流涎、恶心、呕吐、口干、体位性低血压；心动过速；可引起脑电图改变或癫痫发作，也可引起血糖增高。
2. 中毒表现为：瞻望、昏迷、心动过速、低血压、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌过多等。
3. 误服该药物的处理：及时洗胃，对症支持治疗。
作为儿科医生，我们还需要注意：
学会询问病史是当一名好的儿科医生需要掌握的基本功之一。
儿科医生诊疗过程，就是与家长沟通的过程，因此，询问病史时不能嫌麻烦就草草了事，要有打破沙锅问到底的精神，更不能有怕问多了家属会烦、会不高兴的心理。
仔细询问病史可能帮你找到真正的病因。
欢迎大家在儿科版继续讨论该病例，http://pediatrics.dxy.cn/bbs/topic/31888909
