主任查房:嗜睡伴皮肤黄染加重 1 天

2017-06-22 18:00 来源:丁香园 作者:高翔羽
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医师汇报病历 

患儿,男,3 天,因「嗜睡伴皮肤黄染加重 1 天」入院。胎龄 37+1w,「其母胎膜早破 2 天」剖宫产娩出,羊水Ⅰ度。Apgar 评分 1 分钟 9 分,5 分钟 9 分。出生体重 3000g。生后混合喂养,吃奶少,无呕吐,二便偏少。昨日起嗜睡、反应差、哭声减少减弱,颜面皮肤出现轻度黄染,不发热。今日起不吃,皮肤黄染迅速加重,无抽搐。

1. 查体:血压 60/40 mmHg,嗜睡、反应差、哭声弱,颜面、躯干皮肤中度黄染,阳黄。脐部可见少许浆性渗出,脐轮无红肿,吸吮反射、拥抱反射等原始反射减弱,其他(-)。

2. 初步诊断:新生儿败血症 

3. 辅助检查:送检血培养、耳道分泌物培养、脐部分泌物培养、尿培养、脑脊液培养。

查血白细胞 38×109/L,中性粒细胞 82%,杆状核细胞/中性粒细胞比率 0.27,血小板 65×109/L,红细胞 5.0×1012/L;

超敏 C 反应蛋白(CRP)>10000 ng/ml(参考值:成人<700,新生儿<2000),降钙素原(PCT)0.324 ng/ml(参考值:成人 0.000-0.046,新生儿 0~6h < 2,18~30h < 21,42~48h < 2);

脑脊液:稍红(穿刺有损伤),白细胞:152×106/L、多核 85%、单核 15%,红细胞 2.5×109/L(未见皱缩红细胞)、蛋白 8.45 g/L、糖 1.19 mmol/L、氯化物 114.2 mmol/L;

血气分析示轻度代谢性酸中毒;末梢血糖 2.3 mmol/L;

总胆红素 295.3 μmol/L,直接胆红素 23.6 μmol/L,肝肾功能、心肌酶谱、电解质等无明显异常。尿常规无异常。

4. 入院诊断:新生儿败血症、新生儿化脓性脑膜炎、新生儿高胆红素血症 

5. 入院处理:静脉给予青霉素 15 万 U q8h +头孢噻肟 150 mg q12h,光疗等。2-3 天后耳道分泌物培养回报「培养到大肠埃希菌」,脐部分泌物培养、尿培养、脑脊液培养均阴性。

入院第 2 天,停用青霉素,加用氨曲南 90 mg q8h(首剂加倍),联合头孢噻肟继续积极抗感染,并静注免疫球蛋白 1.25g qd×5 天。

5 天后血培养回报「培养到大肠埃希菌」。入院第 5 天,反应好转,黄疸减轻,吃奶增加,体温正常,脐部干燥,原始反射正常引出。复查血白细胞 21×109/L,中性粒细胞 63%,血小板 175×109/L;超敏 CRP 388.70 ng/ml,PCT 0.412 ng/ml。未换药,继续巩固治疗,计划共 14~21d。

主任常问实习医师的问题 

1. 问:新生儿败血症的临床表现?

答:新生儿败血症早期不典型,表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症:

(1) 黄疸:有时是败血症的唯一表现,表现为黄疸迅速加重、消退延迟或退而复现;

(2) 肝脾大:出现较晚,一般为轻至中度大;

(3) 出血倾向:皮肤黏膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止,消化道出血、肺出血等,严重时发生 DIC;

(4) 休克:面色苍灰,皮肤呈大理石样花纹,血压下降,尿少或无尿,硬肿症出现常提示预后不良;

(5) 其他:呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫;

(6) 可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。

2. 问:新生儿腰穿损伤后留取的血性脑脊液中,如何准确计算脑脊液中实际的白细胞数?

答:新生儿腰穿较易损伤,该患儿脑脊液中红细胞 2.5×109/L,按照外周血常规红细胞(5.0×1012/L)与白细胞(38×109/L)的比例,大约应有 19×106/L 白细胞系穿刺损伤带入脑脊液的,因此脑脊液中实际的白细胞数为 152×106/L 减去 19×106/L,等于 133×106/L。(主任补充:理论上是这么算的,但近年来也有权威专家认为,这样计算并不可靠。)

主任常问住院医师、主治医师的问题

1. 问:新生儿败血症的诊断标准?

答:新生儿败血症诊疗方案(中华医学会儿科学分会新生儿学组,2003 年):

(1) 确定诊断:具有临床表现并符合下列任 1 条:

  • 血培养或无菌体腔内培养出致病菌;

  • 如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。

(2) 临床诊断:具有临床表现且具备以下任 1 条:

  • 非特异性检查 ≥ 2 条;

  • 血标本病原菌抗原或 DNA 检测阳性。

2. 问:上述非特异性检查是指哪些?

答:非特异性检查指:

  • 白细胞计数:出生 12 h 以后采血结果较为可靠。WBC 减少 (<5×109/L),或 WBC 增多 (≤ 3d 者 WBC >25×109/L;> 3d 者 WBC > 20×109/L);

  • 白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞 (immature/total neutrophils,I/T)≥ 0.16。

  • C-反应蛋白 (CRP):为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生 6~8h 后即可升高,≥ 8 μg/ml。有条件的单位可作血清前降钙素 (PCT) 或白细胞介素 6 (IL-6) 测定。

  • 血小板 ≤ 100×109/L。

  • 微量血沉 ≥ 15 mm/1h。

主任总结

1. 入院诊断

同意诊断为「新生儿败血症、新生儿化脓性脑膜炎、新生儿高胆红素血症」。

2. 诊断依据

(1) 患儿,男,3 天。因「嗜睡伴皮肤黄染加重 1 天」入院。

(2) 其母胎膜早破 2 天,羊水Ⅰ度。嗜睡、反应差、哭声减少减弱,皮肤黄染迅速加重。

(3) 血压 60/40 mmHg,嗜睡、反应差、哭声弱,颜面、躯干皮肤中度黄染,原始反射减弱。

(4) 辅助检查:血白细胞 38×109/L,中性粒细胞 82%,杆状核细胞/中性粒细胞比率 0.27,血小板 65×109/L;超敏 C 反应蛋白(CRP)>10000 ng/ml,降钙素原(PCT)0.324 ng/ml;

(5) 5 天后血培养回报「培养到大肠埃希菌」。

(6) 脑脊液:白细胞:约为 133×106/L、多核 85%、单核 15%,蛋白 8.45 g/L、糖 1.19 mmol/L。

注意:脑脊液中的蛋白,在足月新生儿化脓性脑膜炎的诊断标准是:>0.1~1.7 g/L,范围较宽。该患儿蛋白>6 g/L,提示预后较差,脑积水发生率高。脑脊液中的白细胞数,在足月新生儿化脓性脑膜炎的诊断标准是:日龄<1 周,>32×106/L(《实用新生儿学》,第 4 版);出生 ≤ 28d 的新生儿脑脊液白细胞计数参考值:第 95 百分位数为 19×106/L(PEDIATRICS,2010;125(2):257–264),与其他年龄组有着很大的不同。

3. 治疗 

(1) 入院后该患儿病原菌尚未明确前,同意经验性地选用既针对革兰阳性菌又针对革兰阴性菌的两联抗生素,即:青霉素+头孢噻肟。

(2) 根据病原菌可能来源初步判断病原菌种类:产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性菌较常见,故入院第 2 天,停用青霉素。

(3) 入院第 2 天诊断为化脑,耳道分泌物培养回报「培养到大肠埃希菌」,故加用氨曲南 90 mg q8 h,且首剂加倍,联合头孢噻肟继续积极抗感染。

(4) 入院 5 天后血培养回报「培养到大肠埃希菌」,由于进口药敏试纸限制,无法证实头孢噻肟、氨曲南是否敏感,但临床表现及实验室指标均明显好转,故继续巩固治疗。

(5) 新生儿大肠埃希菌败血症疗程 10~14d,合并大肠埃希菌所致化脓性脑膜炎者,疗程 14~21d。不推荐使用糖皮质激素辅助治疗。

(6) 如果用药正确,但疗效不佳或脑脊液培养阴性但仍有未明原因的发热时,应注意是否并发脑室膜炎,其发生率可达 65%~90%。

本文作者:东南大学附属徐州医院 高翔羽

编辑: 周萌萌

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