4 步掌握 儿童血尿的诊断思路 (附诊断流程图)

2017-06-29 19:25 来源:丁香园 作者:顽疾归赵
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血尿是泌尿系统的常见症状,也是儿童就诊的常见原因。因为儿童肾脏的特殊生理特点,儿童假性血尿的发生较成人多见,且儿童疾病谱与成人不同,因此有必要对儿童血尿的诊断进行梳理与总结。

第 1 步:明确儿童血尿的标准

儿童血尿的定义与成人相同,指尿液中红细胞排泄超过正常。

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第 2 步:区分真性和假性血尿

要诊断血尿,首先要区别假性血尿与真性血尿。

儿童假性血尿常见于以下情况:

  • 食用大量色素或药物过量等,如蜂蜜、红心火龙果、胡萝卜素、抗疟药、利福平、阿霉素、酚酞、甲硝唑等;

  • 非致病性黏质沙雷菌 (红尿布综合征) 感染;

  • 血红蛋白尿或肌红蛋白尿;

  • 卟啉尿;

  • 新生儿尿中尿酸盐可使尿布呈红色(砖尘综合征);

  • 肛周黏膜破损或新生儿假性月经等。

第 3 步:查明血尿中红细胞来源

排除假性血尿后,需要对尿中的红细胞来源进行判断,以分析其病因。

尿中红细胞可分为肾小球性和非肾小球性,目前肾小球性血尿的常用标准有 3 种:

  • 尿沉渣红细胞形态检查;

  • 尿中红细胞平均体积测定;

  • 尿红细胞电泳。

其中,尿沉渣红细胞形态检查最常用,普及也最广泛,其具体标准为:

  • 尿 RBC 严重变形率(面包圈样、穿孔样、芽孢样)≥ 30%;

  • 或变异形 RBC 率 ≥ 60%;

  • 或多形型(尿 RBC 形态 ≥ 3 种);

  • 有观点认为,尿中红细胞呈砚圈状(G1 细胞)或棘形红细胞数量达 5% 时,亦提示为肾小球性血尿。

符合上述条件的为肾小球性血尿,否则为非肾小球性血尿。

第 4 步:分析可能导致血尿的病因

1.  肾小球性血尿鉴别诊断

(1) 常见疾病的判断

当出现肾小球性血尿时,可根据伴随的症状或体征,以及相应的实验室检查结果,判定可能的疾病类型。

(2) 儿童肾穿刺活检

儿童肾穿刺活检相对成人更慎重,但若患儿符合以下肾穿刺活检指征时,需要穿刺取病理进行诊断:

  • 孤立性血尿持续 ≥ 3 个月;

  • 孤立性血尿伴有阳性家族史;

  • 持续性肉眼血尿 ≥ 2 周;

  • 血尿合并蛋白尿(定量 ≥ 1g/24h);

  • 血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。

儿童最常见的病理类型是:系膜增生性肾炎、IgA 肾病、薄基底膜肾病、轻微病变型肾炎及局灶节段性肾小球硬化。

2.  非肾小球性血尿鉴别诊断

(1) 血尿部位的判断

非肾小球性血尿常应用尿 3 杯试验对血尿部位进行判断。尿 3 杯试验为:

  • 第 1 杯红细胞增多为前尿道出血;

  • 第 3 杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血;

  • 3 杯均有出血,则为膀胱颈以上部位出血;

  • 此外,尿中出现血块通常提示是非肾小球性疾病。

(3) 常见疾病的判断

当出现非肾小球性血尿时,可根据伴随的症状或体征,以及相应的实验室检查结果,判定可能的疾病类型。

附:儿童血尿时的诊断流程,希望能为各位临床医师诊治血尿患儿提供帮助。

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综上所述,对于儿童血尿,需要明确真假、来源,然后根据进一步检查明确病因,及时治疗。

参考文献

[1] 易著文. 肾小球疾病血尿的发生机制与诊断 [J]. 实用儿科临床杂志 ,2006,21(5): 318-320.

[2] 诸福棠实用儿科学, 第 8 版.

[3] 诊断学, 第 8 版.

编辑: 周萌萌

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