聊一聊儿科问诊的那些事!

2017-06-28 19:40 来源:丁香园 作者:儿科君
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「儿科」是哑科,患儿往往不能正确表述,这就给儿科医生的问诊带来了很大的难度,丁香园站友们分享了很多问诊的事例,儿科君整理部分如下:

1. 儿科问诊时,胆大心细很重要,一定要多观察患儿,很多家长都不怎么说的清楚患儿的情况。听说过这样的情况:

家长带患儿因发热而就诊,医生问诊、查体后,正要下诊断时,家长说了句:医生,小孩今天还抽筋了 2 次,你说晕伐?

因此,儿科问诊时尤其需要耐心,需要反复追问病史。

-@丁香园站友 iamawua

2. 个人感觉诊治过程中,问诊太重要了。

记得一次门诊,来了一个 3 岁患儿,家长诉小孩昨晚吃了青菜,次日清晨便觉得小孩脸色黄染,问会不会是青菜的农药残留?查体:精神疲软,巩膜、颜面部中度黄染。 

反复追问家长患儿近日有否进食蚕豆?急查血常规示: Hb 45 g/l ,当即考虑蚕豆病,立即收住入院治疗。而巧的是当日中午又来一轻度黄染患儿,亦为蚕豆黄。

-@丁香园站友 yufan2007

3. 儿科疾病特点起病急、变化快、转归快。处理时,临床思维一定要清晰。今天上午抢救一严重紫绀的患儿,3 岁,门诊以重症肺炎收入。有 1 月的咳嗽史,双肺有干鸣,全身发绀,SPO270%。但 R 28 次/分,HR 105 次/分,无呼吸困难表现,难以解释发绀。

追问病史,患儿发绀前半小时,进食酸奶和豆花,考虑肠原性青紫,立即静推美兰和 VC,约 10 分钟后发绀症状解除。究其原因,豆花制作过程中添加了蔬菜叶,变为「绿豆花」,其放置时间过久,产生亚硝酸盐,而引起高铁血红蛋白血症。

-@丁香园站友 czyxh10001

4. 作为儿科医生,真的是任何一个环节都不能忽略,尤其是问诊。

遇到过 1 例 23 天新生儿因「咳嗽 4 天,拒乳,面色发绀 4 小时」入院,诊断为新生儿肺炎、呼吸衰竭。予 以急救……患儿自主呼吸仍不能恢复,追问病史,有服用「止咳冲剂」史(内含罂粟壳),考虑罂粟壳(吗啡)中毒。予阿片受体阻滞剂纳洛酮后患儿很快清醒,恢复自主呼吸,顺利脱机、拔管。可见问诊非常重要。

-@丁香园站友  wanghaijundr

5. 急救室遇到过一个大女孩,在学校突然晕倒,来时无发热,心律慢,血压低,呼吸平稳,神志尚清,查血常规,血气,电解质,血糖均无异常,心电图示窦性心动过缓,问家长病史也没有特殊的,幸亏给她取血做了个毒筛,结果出来发现是降压药中毒。

冬天的时候诊治一个小男孩,4 岁,夜间突然大叫一声随即昏睡,来急救室时已醒,精神差,开始也没有明确的诊断,后来再看妈妈脸色也不好,追问后发现家里烧炉子,结果一查是 CO 中毒。

-@丁香园站友 刘君君

6. 坐急诊也快半年了,通过自己遇到的病例谈谈问诊的重要性吧。

1 名 2 岁小男孩由家长抱来急诊,说自己小孩突然舌头外伸,查看病人小孩精神稍软,舌外伸,我一下首先考虑神经科问题,但通过压舌板自己查看患儿咽喉才发现一白色鱼骨样东西,追问病史家长才道出吃饭时吃过螃蟹,赶紧以咽喉部异物去五官科取出。

-@丁香园站友  rstar1978

7. 夜班,收治 1 危重患儿,主诉:喉中痰鸣两天,昏迷 5 小时。2 天前发现患儿痰多,无咳嗽、发热,在当地医院就诊,口服药物,5 小时前昏迷,无抽搐,呼吸困难等症状,病史家属描述不清,一家三口在家具厂打工,白天家具厂喷漆,刺激性气味严重,既往喷漆时曾有痰鸣症状,服药 2-3 天痊愈。既往有四次无热惊厥史。

查体:深昏迷,强刺激无反应,肤色口唇无发绀,末梢循环好,喉中响亮的痰鸣音,鼻孔不时流出白色泡沫状分泌物,瞳孔小,直径约 1.5 mm,呼吸 60 次/分,轻度呼吸困难,双肺大量痰鸣音,心率 160 次/分,心音听不清楚,肝脏肋下 4 cm,边缘锐利,质地偏硬,颈稍强,四肢肌张力低下,腱反射引不出,病理征阴性,经皮氧饱和 80%。小瞳孔,肺水肿的表现。

考虑是有机磷中毒,可是家长说没有接触史,立即辅助检查:胆碱酯酶结果:146 U,有机磷中毒诊断明确!反复询问病史,工厂内近日曾喷洒除草剂,可能是通过皮肤,呼吸道吸收导致中毒。给予阿托品和解磷定应用,入院 4 小时之后,患儿居然在他妈妈怀中吃奶,小儿就是不一样,病情变化如此之快。

-@丁香园站友 myh1973

#讨论# 诊疗过程中,你有遇到过这些情况吗?

编辑: 周萌萌

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