肺炎患儿咳嗽持续加重,别忽略这个病因

2017-07-05 19:40 来源:丁香园 作者:崔光亮
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诊断明确的肺炎患儿,给予治疗后咳嗽反复发作,究竟漏掉了什么呢?

1. 病例回顾

(1) 第 1 阶段

这是 1 例 8 个月的患儿,因「咳嗽 10 余天」入院,阵发性咳嗽,不伴气喘,夜间尤著,咳嗽后偶有呕吐及少量痰,双肺呼吸音粗,闻及明显湿性罗音, 其他 (-)。

胸片示双侧支气管炎并支气管周围炎,白细胞 16.97×109/L↑,考虑诊断为肺炎。

予以应用氨溴索注射液止咳化痰,布地奈德雾化吸入,应用美洛西林钠舒巴坦钠抗感染治疗

应用上述药物治疗 4 日后患儿无明显好转,咳嗽反而加剧,主要为夜间发作,呈阵发性痉挛性,咳嗽时可憋醒,每晚 5~6 次。

(2) 第 2 阶段

查肺炎支原体抗体 1:40↑,医嘱加用阿奇霉素注射液抗感染治疗,余治疗同前。

入院后第 7 天,患儿咳嗽稍减轻,仍夜间阵发性痉挛性发作,每晚 3~4 次,喉中偶有痰鸣音。查体双肺呼吸音粗,未闻及明显罗音。

(3) 第 3 阶段

转上级医院进一步诊治。

上级医院查百日咳抗体阳性,结合患儿病史及临床症状,诊断为「百日咳」。后患儿口服阿奇霉素 (使用 3d 停用 4d 为 1 个疗程),治疗 3 个疗程后痊愈。

这个病因,你想到了吗?

2. 什么是百日咳?

百日咳 (whooping cough) 是小儿常见的急性呼吸道传染病,由百日咳杆菌感染引起。其特征为阵发性痉挛性咳嗽,咳嗽末伴有特殊的吸气吼声,病程较长,可达数周甚至 3 个月左右,故有「百日咳」之称。

婴幼儿患者常可合并窒息、肺炎、百日咳脑病等,病死率高,多发生于儿童,接种百白破三联疫苗可预防。

(1) 临床表现

潜伏期 2~20 天,平均 7~10 天,临床过程分 3 期:

①卡他期

  • 从起病至阵发性痉挛的出现,约 7~14 天;

  • 开始似感冒样症状,出现低热、咳嗽、喷嚏、流泪等;

  • 2~3 天后发热症状好转,而咳嗽反而加剧,尤以夜间更甚,初始以单声干咳渐成痉咳状。

②痉咳期

  • 病期 2~4 周或更长,此期热已退,以阵发性痉挛性咳嗽为其特点;

  • 发作时连续十余声至数十声短促的咳嗽,继以深长的吸气;

  • 吸气时由于声带处于紧张状态,空气通过狭窄的声带而发出鸡鸣样吸气声,紧接着又是一连串阵咳,如此反复,直至排出大量黏稠痰液及吐出胃内容物为止,痉咳一般以夜间为主;

  • 发作前可有喉痒、胸闷等不适,也可无明显预兆;

  • 痉咳发作时儿童表情痛苦,由于脸部充血而面红耳赤,也可见静脉怒张、小便失禁。

注意:新生儿和婴幼儿常无典型痉咳,表现为阵发性屏气和发绀,易窒息、惊厥。可因脑部缺氧而发生抽搐,称窒息性发作。此发作常在夜晚发生,若抢救不及时,常因窒息而死亡。成人及年长儿童可无痉挛性咳嗽发生。

③恢复期

  • 此期为 2~3 周,阵发性咳嗽减轻、减少,鸡鸣样吸气声消失,患儿精神、食欲恢复正常;

  • 若有并发症,病程相应延长。

(2) 百日咳的药物治疗

①抗病原治疗,首选

  • 红霉素, 1 日 30~50 mg/kg,最大剂量 1 日 2 g,分 3~4 次口服,连服 7~14 日;

  • 红霉素可用于该病的各个阶段,一旦发生感染,红霉素可通过清除患者鼻咽部的百日咳杆菌来消除患者的传染性;但它并不改变百日咳的临床过程,因为直到该病发作前其诊断是非常困难的,而此时细菌已破坏了呼吸道,并释放出毒素。

  • 另外红霉素也可用于密切接触者的预防性治疗。使用红霉素治疗和预防性治疗接触者,尤其是在首例诊断的 14 天内应用,可降低该病在成人和青少年中的传染性和严重程度。

②对症治疗

平喘治疗可选沙丁胺醇。百日咳脑病时可用脱水治疗。

3. 本例漏诊原因分析

(1) 计划免疫程序

我国计划免疫程序规定通常生后 3 个月方开始接种百白破三联疫苗,疫苗接种后,儿童百日咳发病率明显下降,目前医务人员对该病不够重视,极易漏诊、误诊。

(2) 患儿缺乏典型表现

本例患儿以白细胞升高、咳嗽为主要表现,无典型痉咳,缺乏鸡鸣样吼声,加上胸片、听诊符合支气管肺炎的诊断,故初始仅诊为肺炎。

支气管肺炎为百日咳常见的并发症,为继发感染所致。在病情较重的患儿还可有肺不张、肺气肿及皮下气肿。另外百日咳脑病是最严重的并发症,预后较差。其它并发症还可见结膜大出血、脐疝、腹股沟疝和脱肛等。

(3) 未详细追问病史

追问该患儿病史,该患儿至今未按时接种百白破疫苗,在入院病史采集时对预防接种史没有详细询同也导致了该次漏诊。医生应熟知儿童计划免疫程序的普遍性与特殊性,减少误诊、漏诊。

(4) 缺乏相应实验室检查项目

患儿在院期间医师已考虑百日咳的诊断,由于目前对百日咳的确定诊断仍然依赖于实验室检查,该基层医院缺乏相关实验室检查项目,故患儿转诊上级医院后才明确诊断。

本文作者:山东省沂源县人民医院 崔光亮

参考文献:

1. 王文建,陈杰华,郑跃杰.小儿百日咳感染 58 例临床分析 [J].中华传染病杂志,2013,31(8):483—485.

2. 黄建琼,马卓娅,郑跃杰等. 婴幼儿百日咳的临床特征 [J].中华实用儿科临床杂志,2014,29(22):1724-1727.

3.Sweetman,S.C.,《马丁代尔药物大典》(原著第 35 版)[M],化学工业出版社,2008.

4. 中华医学会,《临床诊疗指南·传染病学分册》[M],人民卫生出版社,2006.

5. 中国国家处方集编委会,《中国国家处方集》[M],人民军医出版社,2010.

编辑: 周萌萌

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