诊断明确的肺炎患儿，给予治疗后咳嗽反复发作，究竟漏掉了什么呢？
1. 病例回顾
(1) 第 1 阶段
这是 1 例 8 个月的患儿，因「咳嗽 10 余天」入院，阵发性咳嗽，不伴气喘，夜间尤著，咳嗽后偶有呕吐及少量痰，双肺呼吸音粗，闻及明显湿性罗音, 其他 (-)。
胸片示双侧支气管炎并支气管周围炎，白细胞 16.97×109/L↑，考虑诊断为肺炎。
予以应用氨溴索注射液止咳化痰，布地奈德雾化吸入，应用美洛西林钠舒巴坦钠抗感染治疗
应用上述药物治疗 4 日后患儿无明显好转，咳嗽反而加剧，主要为夜间发作，呈阵发性痉挛性，咳嗽时可憋醒，每晚 5～6 次。
(2) 第 2 阶段
查肺炎支原体抗体 1：40↑，医嘱加用阿奇霉素注射液抗感染治疗，余治疗同前。
入院后第 7 天，患儿咳嗽稍减轻，仍夜间阵发性痉挛性发作，每晚 3～4 次，喉中偶有痰鸣音。查体双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音。
(3) 第 3 阶段
转上级医院进一步诊治。
上级医院查百日咳抗体阳性，结合患儿病史及临床症状，诊断为「百日咳」。后患儿口服阿奇霉素 (使用 3d 停用 4d 为 1 个疗程)，治疗 3 个疗程后痊愈。
这个病因，你想到了吗？
2. 什么是百日咳？
百日咳 (whooping cough) 是小儿常见的急性呼吸道传染病，由百日咳杆菌感染引起。其特征为阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽末伴有特殊的吸气吼声，病程较长，可达数周甚至 3 个月左右，故有「百日咳」之称。
婴幼儿患者常可合并窒息、肺炎、百日咳脑病等，病死率高，多发生于儿童，接种百白破三联疫苗可预防。
(1) 临床表现
潜伏期 2～20 天，平均 7～10 天，临床过程分 3 期：
①卡他期
从起病至阵发性痉挛的出现，约 7～14 天;
开始似感冒样症状，出现低热、咳嗽、喷嚏、流泪等;
2～3 天后发热症状好转，而咳嗽反而加剧，尤以夜间更甚，初始以单声干咳渐成痉咳状。
②痉咳期
病期 2～4 周或更长，此期热已退，以阵发性痉挛性咳嗽为其特点;
发作时连续十余声至数十声短促的咳嗽，继以深长的吸气;
吸气时由于声带处于紧张状态，空气通过狭窄的声带而发出鸡鸣样吸气声，紧接着又是一连串阵咳，如此反复，直至排出大量黏稠痰液及吐出胃内容物为止，痉咳一般以夜间为主;
发作前可有喉痒、胸闷等不适，也可无明显预兆;
痉咳发作时儿童表情痛苦，由于脸部充血而面红耳赤，也可见静脉怒张、小便失禁。
注意：新生儿和婴幼儿常无典型痉咳，表现为阵发性屏气和发绀，易窒息、惊厥。可因脑部缺氧而发生抽搐，称窒息性发作。此发作常在夜晚发生，若抢救不及时，常因窒息而死亡。成人及年长儿童可无痉挛性咳嗽发生。
③恢复期
此期为 2～3 周，阵发性咳嗽减轻、减少，鸡鸣样吸气声消失，患儿精神、食欲恢复正常;
若有并发症，病程相应延长。
(2) 百日咳的药物治疗
①抗病原治疗,首选
红霉素， 1 日 30～50 mg/kg，最大剂量 1 日 2 g，分 3～4 次口服，连服 7～14 日;
红霉素可用于该病的各个阶段，一旦发生感染，红霉素可通过清除患者鼻咽部的百日咳杆菌来消除患者的传染性；但它并不改变百日咳的临床过程，因为直到该病发作前其诊断是非常困难的，而此时细菌已破坏了呼吸道，并释放出毒素。
另外红霉素也可用于密切接触者的预防性治疗。使用红霉素治疗和预防性治疗接触者，尤其是在首例诊断的 14 天内应用，可降低该病在成人和青少年中的传染性和严重程度。
②对症治疗
平喘治疗可选沙丁胺醇。百日咳脑病时可用脱水治疗。
3. 本例漏诊原因分析
(1) 计划免疫程序
我国计划免疫程序规定通常生后 3 个月方开始接种百白破三联疫苗，疫苗接种后，儿童百日咳发病率明显下降，目前医务人员对该病不够重视，极易漏诊、误诊。
(2) 患儿缺乏典型表现
本例患儿以白细胞升高、咳嗽为主要表现，无典型痉咳，缺乏鸡鸣样吼声，加上胸片、听诊符合支气管肺炎的诊断，故初始仅诊为肺炎。
支气管肺炎为百日咳常见的并发症，为继发感染所致。在病情较重的患儿还可有肺不张、肺气肿及皮下气肿。另外百日咳脑病是最严重的并发症，预后较差。其它并发症还可见结膜大出血、脐疝、腹股沟疝和脱肛等。
(3) 未详细追问病史
追问该患儿病史，该患儿至今未按时接种百白破疫苗，在入院病史采集时对预防接种史没有详细询同也导致了该次漏诊。医生应熟知儿童计划免疫程序的普遍性与特殊性，减少误诊、漏诊。
(4) 缺乏相应实验室检查项目
患儿在院期间医师已考虑百日咳的诊断，由于目前对百日咳的确定诊断仍然依赖于实验室检查，该基层医院缺乏相关实验室检查项目，故患儿转诊上级医院后才明确诊断。
本文作者：山东省沂源县人民医院 崔光亮
参考文献：
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2. 黄建琼，马卓娅，郑跃杰等. 婴幼儿百日咳的临床特征 [J]．中华实用儿科临床杂志，2014，29(22):1724-1727.
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5. 中国国家处方集编委会，《中国国家处方集》[M]，人民军医出版社，2010.
