腹痛是儿科的常见症状，笔者曾遇到过 1 个腹痛患儿，反复思考病因，最终才明确诊断，下面将诊疗过程及心得分享给大家，希望能够对临床有所帮助。
1. 病例分享
（1） 第 1 阶段
患儿, 女， 4 天前无明显诱因出现发热，体温高时 38.5℃，伴腹痛，呕吐 1 次，为胃内容物，无咳嗽、流涕、腹泻等，当地就诊考虑「急性胃炎」，予以治疗 3～4 天 （具体不详）。
发热好转，腹痛仍明显，为进一步诊治来我院就诊，拟「腹痛待查」收入院。
查体：咽部充血，双侧扁桃体 I° 肿大，心肺（-）。
腹部：脐周压痛明显，无反跳痛，其余（-）。
辅助检查：血常规：红细胞：4.76 × 1012/L, 血红蛋白 127.0 g/L，白细胞 12.9 × 109/L, 中性粒细胞比率 65.0%，淋巴细胞比率 24.7%; 血小板：397 × 109/L, 降钙素原 0.09 μg/L, CRP 1.14 mg/L, 大小便常规（-）。
肺炎支原体抗体：阳性。
腹部彩超：肝、胆囊、胰、脾 （-）。肝内胆管不扩张，CBD: 呈梭形扩张，较宽约 0.8 cm，内见絮状高回声（蛔虫残体可能）， CDFI: 其内无明显血流信号、脐周腹腔见多个低回声，边界清晰，较大 1.4*0.7 cm。右下腹腔未见明显肿大阑尾回声。
生化：总胆红素 11.7 umol/L，血肌酐 28.5 umol/L，血清总蛋白 70.0 g/L，谷丙转氨酶 98.2 U/L，谷草转氨酶 128.9 U/L，二氧化碳 18.5 mmol/L，钠 137.6 mmol/L，氯 99.7 mmol/L，钙 2.44 mmol/L。
入院后考虑: ① 支原体感染 ; ② 腹痛原因：腹腔淋巴结炎？③ 肝功能损害：考虑为支原体感染所致.
给予阿奇霉素抗感染，驱虫及护肝护胃对症支持治疗，患儿无发热，腹痛有短暂缓解，但反复出现。
（2）第 2 阶段
入院第 3 天晚，患儿腹痛加剧，呈弯腰屈膝状，跪卧状，以脐周及右上腹为主，急查血淀粉酶：188 U/L, 尿淀粉酶 652 U/L。
对自己诊断提出质疑：患儿腹痛的原因到底是什么？
① 胆道蛔虫？由于彩超提示，但已给予驱虫治疗无效，不太相符；
② 胰腺炎？胆道感染？患儿肝功能异常，淀粉酶高，考虑存在，但胰腺炎的原因是什么，仅以支原体感染是否能全部解释？需要警惕。
③ 过敏性紫癜？
仔细思考复查彩超结果：胆总管扩张的原因是什么？絮状物到底又是什么，真的是蛔虫残体吗？
（3）第 3 阶段
行腹部 CT 检查 （见下图）。
CT 报告示：胆囊不大，壁稍增厚，胆总管呈截断性扩张，呈囊性，胰腺大小形态及密度正常，胆总管异常密度影，考虑囊肿可能，建议 MRCP 检查。
遂建议上级医院行 MRCP 检查，明确诊断先天性胆总管扩张， 并给予手术治疗。
（4）诊疗思考
患儿起初症状、体征、腹部彩超检查结果已在提示本病存在可能，只是没有全面的认识该疾病，下面复习一下这种疾病。
2. 先天性胆总管扩张
（1）定义
又称先天性胆总管囊肿，临床分为 5 个主要类型及其他亚型，90%～95% 属 1 型, 即梭状型或囊状，梭状更常见。
（2）临床表现
与扩张的部位，形状，大小，年龄及有无感染等有关，腹痛、黄疸及腹部包块为 3 个典型症状，但患儿多是以其中 1～2 种表现就诊。
① 腹痛
部位：多局限在上腹、右上腹部或脐周围。
疼痛性质：绞痛为多，也可为持续性或间歇性的钝痛、胀痛或牵拉痛，婴幼儿腹痛时常呈头肩向下的跪卧位姿势。
诱发因素：高脂肪或多量饮食常可诱发。
注意：腹痛可反复发作，迁延数月乃至数年，并可同时有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。腹痛突然加重并伴有腹膜刺激症状，常见胆总管穿孔，继发胆汁性腹膜炎。
② 包块
多于右上腹部或腹部右侧有一囊性感光滑包块，上界多为肝边缘所覆盖，大小不一，梭状型胆管扩张症则多不会触及腹部包块。
③ 黄疸
严重黄疸可伴有皮肤瘙痒，全身不适，因胆总管远端梗阻，胆汁引流不畅所致，合并囊内感染或胰液反流会导致加重。
④ 其他
合并囊肿内感染时可有发热，亦可因炎症引起恶心、呕吐等消化道症状，病程较长或合并黄疸患儿，可因脂溶性维生素吸收的障碍而引致凝血因子合成低下，个别患儿有维生素 A 缺乏的症状。
（3）常用的辅助检查
① 血生化
常有不同程度的肝功能受损，可有高胆红素血症的表现，以直接胆红素增高为主。部分患儿，尤其是梭状型患儿，血、尿胰淀粉酶增高，被误诊为急性胰腺炎。多为胰液会反流入肝内胆管，毛细胆管中胰淀粉酶通过肝静脉窦反流入血循环所致，而非真性胰腺炎。
② B 超检查
最为简便且无创的检查手段。肝脏下方显示界限清楚的低回声区，并可查明肝内胆管扩张的程度和范围及是否合并胆管内结石。
③ CT 检查
可明确胆总管扩张的程度、位置，胆总管远端狭窄的程度以及有无肝内胆管扩张，扩张的形态及部位等，有助于术式的选择。
④ 其他
胆道造影、经皮肝胆管造影（PTC）检查、磁共振及磁共振胰胆管成像技术（MRCP, 可获得清晰的胰胆管呈像效果，甚至可明确的判断出是否合并胰胆合流异常）等。
3. 鉴别诊断
急性上腹部疼痛为突出症状的患儿需鉴别以下几种疾病。
（1）胆道蛔虫症
① 突然发生的右上腹或上腹部钻顶样疼痛，发作后可缓解或恢复正常，症状严重而体征较轻为其特点；
② 多无黄疸；
③ 右上腹或上腹部无包块；
④ 超声检查可见胆总管内有虫体样回声影，胆总管可有轻度的扩张。
（2）急性胆囊炎
多发于成人，发热、右上腹疼痛、触痛和肌紧张明显，Murphy 征阳性。B 超的实时检查多容易鉴别。
（3）肠套叠
腹部包块呈椭圆形或长圆形，易移动，稍偏韧，位置多位于右上方，可有果酱样大便；
钡灌肠或空气灌肠可见典型的套叠头部的杯口状影。
（4）急性胰腺炎
① 成人多见，腹痛较剧，常位于上腹正中偏左，可牵涉及左腰背部及左肩部，严重者可发生休克，恶心呕吐、发热，可有腹膜刺激症；
② 生化检查可见血尿淀粉酶明显增高；
③ 行 B 超、CT 检查，可见肿大的胰腺并且胆总管是正常的。
4. 治疗
确诊后及时手术。
本文作者：安徽省池州市东至县人民医院 儿科主治医师 蒋迎双
参考文献
[1] 张金哲，潘少川等. 实用小儿外科学 [M], 浙江科学技术出版社，2003:613-629.
[2] 刁美，林海伟，明安晓，李龙等. 先天性胆总管扩张症的病因病理及分型研究 [J]，中华小儿外科杂志,2012,4(33).
[3] 黄明霞，刘勃等. 小儿先天性胆总管囊肿的 CT 诊断 [J], 实用小儿放射杂志,2011,3(27).
