扑朔迷离 | 这种腹痛病因你猜得到吗?

2017-07-10 19:40 来源:丁香园 作者:蒋迎双
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腹痛是儿科的常见症状,笔者曾遇到过 1 个腹痛患儿,反复思考病因,最终才明确诊断,下面将诊疗过程及心得分享给大家,希望能够对临床有所帮助。

1. 病例分享

(1) 第 1 阶段

患儿, 女, 4 天前无明显诱因出现发热,体温高时 38.5℃,伴腹痛,呕吐 1 次,为胃内容物,无咳嗽、流涕、腹泻等,当地就诊考虑「急性胃炎」,予以治疗 3~4 天 (具体不详)。

发热好转,腹痛仍明显,为进一步诊治来我院就诊,拟「腹痛待查」收入院。

查体:咽部充血,双侧扁桃体 I° 肿大,心肺(-)。

腹部:脐周压痛明显,无反跳痛,其余(-)。 

辅助检查:血常规:红细胞:4.76 × 1012/L,  血红蛋白 127.0 g/L,白细胞 12.9 × 109/L, 中性粒细胞比率 65.0%,淋巴细胞比率 24.7%; 血小板:397 × 109/L, 降钙素原 0.09 μg/L, CRP 1.14 mg/L, 大小便常规(-)。

肺炎支原体抗体:阳性。

腹部彩超:肝、胆囊、胰、脾 (-)。肝内胆管不扩张,CBD: 呈梭形扩张,较宽约 0.8 cm,内见絮状高回声(蛔虫残体可能), CDFI: 其内无明显血流信号、脐周腹腔见多个低回声,边界清晰,较大 1.4*0.7 cm。右下腹腔未见明显肿大阑尾回声。

生化:总胆红素 11.7 umol/L,血肌酐 28.5 umol/L,血清总蛋白 70.0 g/L,谷丙转氨酶 98.2 U/L,谷草转氨酶 128.9 U/L,二氧化碳 18.5 mmol/L,钠 137.6 mmol/L,氯 99.7 mmol/L,钙 2.44 mmol/L。  

入院后考虑: ① 支原体感染 ; ② 腹痛原因:腹腔淋巴结炎?③ 肝功能损害:考虑为支原体感染所致.

给予阿奇霉素抗感染,驱虫及护肝护胃对症支持治疗,患儿无发热,腹痛有短暂缓解,但反复出现。

(2)第 2 阶段  

入院第 3 天晚,患儿腹痛加剧,呈弯腰屈膝状,跪卧状,以脐周及右上腹为主,急查血淀粉酶:188 U/L, 尿淀粉酶 652 U/L。

对自己诊断提出质疑:患儿腹痛的原因到底是什么? 

① 胆道蛔虫?由于彩超提示,但已给予驱虫治疗无效,不太相符;

② 胰腺炎?胆道感染?患儿肝功能异常,淀粉酶高,考虑存在,但胰腺炎的原因是什么,仅以支原体感染是否能全部解释?需要警惕。

③ 过敏性紫癜?  

仔细思考复查彩超结果:胆总管扩张的原因是什么?絮状物到底又是什么,真的是蛔虫残体吗? 

(3)第 3 阶段

行腹部 CT 检查 (见下图)。

图片 1.png

CT 报告示:胆囊不大,壁稍增厚,胆总管呈截断性扩张,呈囊性,胰腺大小形态及密度正常,胆总管异常密度影,考虑囊肿可能,建议 MRCP 检查。 

遂建议上级医院行 MRCP 检查,明确诊断先天性胆总管扩张, 并给予手术治疗。

(4)诊疗思考

患儿起初症状、体征、腹部彩超检查结果已在提示本病存在可能,只是没有全面的认识该疾病,下面复习一下这种疾病。

2. 先天性胆总管扩张 

(1)定义

又称先天性胆总管囊肿,临床分为 5 个主要类型及其他亚型,90%~95% 属 1 型, 即梭状型或囊状,梭状更常见。

(2)临床表现

与扩张的部位,形状,大小,年龄及有无感染等有关,腹痛、黄疸及腹部包块为 3 个典型症状,但患儿多是以其中 1~2 种表现就诊。 

① 腹痛  

  • 部位:多局限在上腹、右上腹部或脐周围。

  • 疼痛性质:绞痛为多,也可为持续性或间歇性的钝痛、胀痛或牵拉痛,婴幼儿腹痛时常呈头肩向下的跪卧位姿势。

  • 诱发因素:高脂肪或多量饮食常可诱发。

  • 注意:腹痛可反复发作,迁延数月乃至数年,并可同时有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。腹痛突然加重并伴有腹膜刺激症状,常见胆总管穿孔,继发胆汁性腹膜炎。 

② 包块  

多于右上腹部或腹部右侧有一囊性感光滑包块,上界多为肝边缘所覆盖,大小不一,梭状型胆管扩张症则多不会触及腹部包块。 

③ 黄疸  

严重黄疸可伴有皮肤瘙痒,全身不适,因胆总管远端梗阻,胆汁引流不畅所致,合并囊内感染或胰液反流会导致加重。 

④ 其他  

合并囊肿内感染时可有发热,亦可因炎症引起恶心、呕吐等消化道症状,病程较长或合并黄疸患儿,可因脂溶性维生素吸收的障碍而引致凝血因子合成低下,个别患儿有维生素 A 缺乏的症状。

(3)常用的辅助检查 

① 血生化

常有不同程度的肝功能受损,可有高胆红素血症的表现,以直接胆红素增高为主。部分患儿,尤其是梭状型患儿,血、尿胰淀粉酶增高,被误诊为急性胰腺炎。多为胰液会反流入肝内胆管,毛细胆管中胰淀粉酶通过肝静脉窦反流入血循环所致,而非真性胰腺炎。

② B 超检查

最为简便且无创的检查手段。肝脏下方显示界限清楚的低回声区,并可查明肝内胆管扩张的程度和范围及是否合并胆管内结石。 

③ CT 检查

可明确胆总管扩张的程度、位置,胆总管远端狭窄的程度以及有无肝内胆管扩张,扩张的形态及部位等,有助于术式的选择。

④ 其他

胆道造影、经皮肝胆管造影(PTC)检查、磁共振及磁共振胰胆管成像技术(MRCP, 可获得清晰的胰胆管呈像效果,甚至可明确的判断出是否合并胰胆合流异常)等。 

3. 鉴别诊断 

急性上腹部疼痛为突出症状的患儿需鉴别以下几种疾病。

(1)胆道蛔虫症

① 突然发生的右上腹或上腹部钻顶样疼痛,发作后可缓解或恢复正常,症状严重而体征较轻为其特点;

② 多无黄疸;

③ 右上腹或上腹部无包块;

④ 超声检查可见胆总管内有虫体样回声影,胆总管可有轻度的扩张。 

(2)急性胆囊炎

多发于成人,发热、右上腹疼痛、触痛和肌紧张明显,Murphy 征阳性。B 超的实时检查多容易鉴别。

(3)肠套叠 

腹部包块呈椭圆形或长圆形,易移动,稍偏韧,位置多位于右上方,可有果酱样大便;

钡灌肠或空气灌肠可见典型的套叠头部的杯口状影。

(4)急性胰腺炎 

① 成人多见,腹痛较剧,常位于上腹正中偏左,可牵涉及左腰背部及左肩部,严重者可发生休克,恶心呕吐、发热,可有腹膜刺激症;

② 生化检查可见血尿淀粉酶明显增高;

③ 行 B 超、CT 检查,可见肿大的胰腺并且胆总管是正常的。

4. 治疗

确诊后及时手术。  

本文作者:安徽省池州市东至县人民医院   儿科主治医师   蒋迎双   

参考文献

[1] 张金哲,潘少川等. 实用小儿外科学 [M], 浙江科学技术出版社,2003:613-629.

[2] 刁美,林海伟,明安晓,李龙等. 先天性胆总管扩张症的病因病理及分型研究 [J],中华小儿外科杂志,2012,4(33).

[3] 黄明霞,刘勃等. 小儿先天性胆总管囊肿的 CT 诊断 [J], 实用小儿放射杂志,2011,3(27).  

编辑: 周萌萌

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