腹痛、呕吐是儿科的常见症状，多见于消化系统疾病，下面这例患儿的病因，你考虑到了吗？
1. 病例回顾
患儿，男，5 岁，因 「间断性腹痛伴呕吐 4 小时」入院。无发热，无皮疹，不伴有腹泻，在当地门诊给予「对症治疗」（具体不详），症状改善不明显。
查体：T：37.0℃，神清，精神差，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 105 次/分，律齐无杂音，腹软，脐周有轻度压痛，无反跳痛，全身未见皮疹，神经系统未见明显异常。
入院考虑诊断：腹痛原因待查 肠痉挛？
辅助检查：血常规：白细胞 9.1 x 109/L，CRP：3 mg/L; 大便常规（-）；腹部彩超：肠系膜淋巴结炎，可见少量腹腔积液；
生化：K+：3.20 mmol/L，Na：132 mmol/L，AST：80 U/L，CK；230 U/L，CK-MB：132 U/L，LDH：361 U/L，α-HBDB：619 U/L；病原学检查：科萨奇病毒核酸检测阳性。
立即完善心电图及心肌损伤标记物：I 度房室传导阻滞，T 波低平；cTnT：1.1 ug/L，cTnI：0.85 ug/L，MB：93 ug/L。
修正诊断：病毒性心肌炎。
2. 为什么病毒性心肌炎会出现腹痛？
（1）心肌炎患儿均有呼吸道感染史，而咽部感染炎症可通过咽侧间隙沿血管神经蔓延至颈部内脏血管间隙及纵隔，反射性引起胃肠痉挛而导致腹痛；
（2）咽侧壁通过的迷走神经，经炎症的刺激后兴奋性加强，反射性引起胃肠痉挛而导致腹痛；
（3）咽部致病菌随着淋巴通道和血流播散至肠系膜，引起肠系膜淋巴结炎而导致腹痛。
3. 病毒性心肌炎还会有其他症状吗？
（1）有 1/3～1/2 患儿会有前驱症状，表现为胃肠道症状，伴有全身不适、发热、腹痛、腹泻等，甚至会伴有皮疹；
（2）心肌炎轻者可无自觉症状，但是仅有心电图有异常；
（3）一般表现为精神差、乏力、多汗、脐周及上腹痛等，年长儿童会有头晕、心前区不适、疼痛或后背放射性不适。
4. 病毒性心肌炎的诊断要点是什么？
（1）临床诊断
依据《2000 年中华儿科学会心血管学组制订》主要有以下几点：
心功能不全、心源性休克或心脑综合征；
心脏扩大（X 线、超声心动图检查具有表现之一）；
心电图改变：以 R 波为主的 2 个或 2 个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的 ST-T 改变持续 4 天以上伴有动态变化，窦房阻滞、房室阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常 Q 波；
CK-MB 升高或心肌肌钙蛋白（cTnT 或 cTnI）阳性。
（2） 病原学诊断依据
① 确诊指标
患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之 1 者可确诊心肌炎由病毒引起。
分离到病毒；
用病毒核酸探针查到病毒核酸；
特异性病毒抗体阳性。
②参考依据
有以下之 1 者结合临床表现，可考虑心肌炎系病毒引起。
自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第 1 份血清升高或降低 4 倍以上；
病程早期患儿血中特异性 IgM 抗体阳性；
用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
（3）确诊依据
具备临床诊断依据 2 项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前 1～3 周有病毒感染的证据支持诊断；
同时具备病原学确诊依据之 1 ，可确诊为病毒性心肌炎。具备病原学参考依据之 1 ，可临床诊断为病毒性心肌炎；
凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎；
应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心肌炎、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。
5. 病毒性心肌炎的 3 个分期是什么？
（1）急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内；
（2）恢复期：症状及客观检查好转，但尚未治愈，病程一般在6个月以上；
（3）迁延期：临床症状反复出现，可观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上；
（4）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在 1 年以上。
6. 哪些病毒可以引起心肌炎？
多以肠道病毒最常见，其他为科萨奇病毒 B（1~6 型）、埃可病毒、流感病毒及单纯疱疹病毒等。
由于急性炎症累及心肌组织的广泛性及严重性不同，临床表现和结局差异较大。
在诊断过程中，临床医师一般首先考虑为消化系统症状，分析原因大多数由腹部脏器的疾病引起，实际上不典型疾病越来越多。
其他系统疾病引起的腹痛并非少见，除了询问病史，仔细查体，观察病情，还要多利用辅助检查，才不容易误诊或漏诊。
参考文献
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