误诊漏诊实例:如果是你,确诊的把握有多大?

2017-07-22 20:35 来源:丁香园 作者:儿科君
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这些误诊漏诊实例,是丁香园战友们多年的总结和反思。今日总结成文,如果你是儿科医生,希望你读了此文,能有所收获和思考。(注:时间跨度为 2003~2017 年,有些用药和检查手段可能有所更新。)

病例 1 

我们有 1 例误诊病例,将新生儿梅毒误诊为新生儿败血败,说来惭愧, 1 例很典型的梅毒我却不认识,也许是因为我以前从未见过,希望大家以后见到类似的病倒能想到梅毒。

患儿男,20 天,因「皮疹 1 周」入院,患儿系院内自然分娩。 1 周前出现四肢紫红色皮疹,继而出现大疱,靡烂,患儿进食差,反应欠佳。

入院查体:消瘦,全身皮肤黄染,四肢可见大疱及紫红色皮疹,肝肋下 4 cm,质中,下肢活动受限,被动活动时,患儿哭闹不安,ALT:150 U/L,血清总胆红素 295 μmol/L,血常规示 WBC 11.3 ×109/L, N 0.55, L 0.38, Hb 71 g/L,双下肢正侧位片未见异常,入院诊断「新生儿败血症」。

第 2 天主任查房,对我们的诊断表示怀疑,指出患儿下肢平片示股骨临时钙化带增宽, 边缘呈小锯齿状, 梅毒可能性大,查患儿及其母快速血浆反应环状卡片试验 (RPR) 阳性,结果让我汗颜,真的是梅毒。

总结:早期先天梅毒表现多样, 累及多个系统,新生儿多见皮疹、黄疸、肝脾肿大、早产、低体重、呼吸困难、腹胀、血小板减少、贫血等。儿童梅毒合并骨骼系统损害多见, 特征性改变是骨软骨炎和骨膜炎。

对此类患儿应尽早对其本人及其父母进行梅毒血清学检测, 以免漏诊、误诊。

- @丁香园站友 小小小鸟

病例 2 

我提供误诊 1 例,是 5 年前的事了,至今记忆犹新。

患儿,男,9 岁,反复腹部疼痛 1 年,曾解出一条蛔虫。多家医院门诊求诊,均诊断为肠道蛔虫症,曾作 2 次超声提示有可能有蛔虫,但驱虫治疗无效。

后来到一所医院就诊,仍诊断不清,大约住院 1 周后的夜班,出现频繁呕吐(呕吐物有臭味),疑有肠梗阻,急送外科手术,证实有肠梗阻,但同时发现肠系膜密布细小肿块,送病检结果为恶性淋巴瘤。

- @丁香园站友 hustwz2003

病例 3

我在 3 年前诊治 1 例以「频繁打饱嗝 2 周」为主诉的心肌炎患儿,2 岁。

接诊前已在 3 家医院按消化不良治疗,均无任何效果,体检时发现心律严重不齐,经检查确诊为病毒心性肌炎。按心肌炎治疗打饱嗝很快消失。

这例患儿提示大家,对于打饱嗝的患儿要考虑到心肌炎的可能,特别是年龄小的婴幼儿不会表达,大夫询问病史、体检时更要认真仔细 。

我们在临床上也曾见到多例以腹痛起病的心肌炎患儿,且曾见到过一例以腹痛起病的爆发性心肌炎。所以,以消化道为表现的患儿,我们一定要注意排除心肌炎。

- @丁香园站友 wangbing

病例 4 

6 岁女孩,主以「咳嗽 5 个月,发热、腹泻 3 个月」入院。

5 月前无明显原因出现偶发轻咳,未予注意。3 月前突发高热,体温多在 39.0~39.5 ℃,并腹泻黄褐色稀便 3~6 次/日,便末常见小量粘液脓血样物排出,在当地用「青霉素」等输液 1 周好转,以后间隔 3~10 天不等常有类似发病,均用「青霉素」后好转。

后精神渐差,日渐消瘦,1 月来咳嗽加重加深,3 天前又发热,体温最高达 39.9 度,呕吐胃内容物,当地治疗无效,遂来我院。

查体:体重 12.5 kg,精神差,呼吸稍促,左肺呼吸音粗,偶及小量痰鸣音,心音有力,肝脾肋下未及,生理反射对称,病理反射未引出。肺 CT 提示:左下肺密度增高影,疑为肺结核。

初步诊断:肺结核,肠结核。

因此前刚接诊 1 例 AIDS 病人,遂高度怀疑为 AIDS,并作 HIV 抗体初筛试验显示:阳性。

让人生气的是,该患者母亲已患 AIDS 确诊病人,且已经在 4 年前死亡,该患儿在当地医院已经初筛 HIV 阳性,可是反复问患者祖父母,均拒不承认,直到次日结果出来后家属才告知真象。

经验教训:家属是会隐瞒病情的。

- @丁香园站友 gy197487

病例 5 

作为 1 名儿内科医师, 去年收治 1 病人, 是新生儿, 曾误诊。

新生儿, 男, 20 天, 主因「反应差 10 余天」入院。患儿出生时有轻度缺氧, 入院后一直诊断为缺氧缺血性脑病, 治疗未见好转, 觉得诊断有误。

患儿有如下症状, 反应差, 吃奶差, 体温低, 心率慢, 代谢低下表现, 一查甲状腺功能, 发现是甲状腺功能低下. 给予甲状腺片口服一周后, 患儿症状明显好转。 

这是我临床工作 5 年发现的最小的甲状腺功能低下症患儿。

- @丁香园站友 xhq

病例 6 

我也来说 2 个相似且都有误诊的病例。

(1)患儿,男,3 岁,因抽搐 1 小时入院。玩耍中突然抽搐并昏迷。

查体:体温正常,神志不清,面色苍白,双眼睑微浮肿(初时未留意),双瞳对光灵敏,两肺音粗,无罗音,心率快,心律不齐,心音有力 ,腹部(-)双下肢无浮肿,左足跟见 1 小脓疮,NS(-)。

急诊诊断:抽搐原因待查,杀鼠药中毒?(本地属常见病)

入院后予止痉等疗效差,胃内容物检查(-)。同时不除外心源性,予强心、利 尿处理,后见排洗肉水样尿,Rt:WBC(++),RBC(+++)。

确诊:急性肾炎并高血压脑病。

注:因本院系基层医院,无小儿血压计,7 岁以下不常规测血压,后测血压示 150/90 mmHg, 经降压后神志转清。追问病史 ,病前 2 日尿量似有减少,余无特殊。

(2)患儿男,4 岁,因抽搐 5 小时入院。既往自 7 月龄开始反复出现面色 苍灰、抽搐等,并常诉腰痛,玩耍中常出现面色苍白,蹲踞后可缓解。

查体:面色及全身皮肤苍灰,唇、四肢发绀,两肺遍布罗音(见吐大量粉红色泡沫痰)心律齐心音有力,无杂音,双下肢无浮肿,NS(-)。

入院诊断:肺炎、心衰、脑病?肾炎并循环 充血、高血压脑病?

也是后来测血压 155/100 mmHg, 心衰不好解释,后确诊嗜铬细胞瘤。

- @丁香园站友 TQS

病例 7 

说 1 例几年以前的病例。

患儿,男,1 岁 8 个月,因「精神差,呕吐 3 天」入院,伴低热,咳嗽。

查体:精神差,神志清,瞳孔等大,颈软,咽红,肺部无罗音,心率 88 次/分,心音尚有力,律齐,无杂音,腹软,肝脾不大,克布氏征阴性,双巴氏征阳性对称。

查心电图示 ST 段下移,心肌酶谱 LDH、CK 均增高。诊断为上感并心肌炎,给予营养心肌等支持治疗,患儿仍频繁呕吐,精神萎靡,心率始终在 100 次/分以下。

约 2 周后行头颅 CT 检查发现颅内肿瘤。

这样的误诊令人痛心,因此提醒各位同仁,遇到此类病例,一定要注意以下几点:(1)颅内压增高可以导致心率减慢;(2)婴幼儿颅内肿瘤常无典型的颅内压增高表现;(3)在诊断不能解释病情时,多问几个为什么。

- @丁香园站友 流浪儿

病例 8 

我经历过 2 例病人,是多年以前的事情了。

(1)患儿是 1 个 3 岁的男孩,颈部右侧 1 个 13 X 12 cm 的肿块,质软,可以推动,无压痛,皮肤颜色没有改变,波动感不明显,没做透光试验和其他辅助检查。

儿外科的同道都知道,小儿颈部巨大肿块大多是淋巴管瘤,于是当时我们都诊断为淋巴管瘤,结果开进去以后发现都是软组织,病理证实为脂肪肉瘤(很少见的疾病)。

经验教训:这种肿块应该行 CT 或 B 超检查,看看肿块的血供及与周围组织的关系,然后谈话时要考虑到多种疾病。

(2)患儿是 1 个学龄女孩,因为腹痛 1 天伴发热来的,查体右下腹压痛,血像高,肛诊是我上级医生做的,据说没有什么,然后诊断为阑尾炎,术中发现阑尾为单纯性,进一步探查发现是卵巢肿瘤蒂扭转,切除后痊愈。

经验教训:女孩的右下腹痛除了阑尾炎外,还要多考虑妇科疾病。

- @丁香园站友 luke

病例 9 

儿科是哑科, 病史全靠家长提供。最重要的还是要依靠仔细的规范的体格检查和慎密的临床思维。

诊治过 1 例 6 月男孩,咳嗽,气急, 阵发性青紫 3 天入院。

查体:有发热,摄片有肺炎表现。 家长否认异物吸入史,按肺炎治疗, 效果不明显。反复发作呼吸困难,青紫,并有心衰表现.。住院期间也曾多次胸片及 CT 检查,仅发现肺炎表现。

反复询问异物吸入史,家长均否认。多科会诊,高度怀疑支气管异物。行胸部透视,左肺有呼气性肺气肿表现。

再追问其母亲, 言有抓花生的可能, 但仍否认异物吸入。作支气管镜检,于左支气管内取出 0.3 cm 大小花生壳一枚。 后患儿痊愈出院,延误诊断达 20 多天。

后得知, 其母害怕家人责怪,不敢说明真实情况。且花生壳不易确诊, 并阻塞支气管不全, 症状变化多端, 甚难确诊,所以延误了诊断。

家长之话, 不能不信, 也不能全信,自己的判断很重要。

- @丁香园站友 scdzcl

病例 10

患儿 8 岁,因发现肝脏肿大 1 月,曾在几家医院门诊就诊,考虑为肝肿大原因待查,查肝功能转氨酶轻度升高,肝炎免疫均阴性,肝脏超声未发现肿块,护肝治疗无好转,后转诊上级医院,在门诊,医生听诊,感觉心音较遥远,怀疑是否为心脏原因引起的肝肿大,遂作心脏超声,结果为缩窄性心包炎。

该例本来诊断不难,只是受第 1 位接诊医生误导,而没有进行基本的检查,故而一错再错。

- @丁香园站友 hustwz20003

结语:这些实例,是教训,也是经验。

编辑: 周萌萌

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