「蛋蛋」的忧伤 没有更忧伤

2017-08-02 22:25 来源:丁香园 作者:力源
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隐睾是最常见的男性先天性畸形。今年 7 月加拿大泌尿外科协会发布了最新的隐睾症指南,一起来学习下吧。

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在阅读指南前先明确几个定义:

睾丸起源于腹后壁的中胚层,随着胚胎的发育,睾丸逐渐下降,在胚胎第 3 个月,睾丸到达髂窝,第 7 个月时通过腹股沟管,第 8 个月时到达腹股沟外环,第 9 个月则降入阴囊,出生后,若睾丸未降入阴囊,称为隐睾。

先天性/获得性隐睾:两者的区别就是在出生时的体格检查,先天性隐睾的患者出生时阴囊能就触及不到睾丸。而获得性隐睾患者出生时检查正常,随后睾丸自发上升至阴囊上方、皮下环处、腹股沟区甚至是内环水平以上。

伸缩性睾丸:提睾反射时睾丸暂时性的沿着自然沉降的途径上升,检查时可人为的将睾丸拉回阴囊,松手后睾丸不会回缩。
真性未降/异位睾丸:两者区别在于睾丸是否在自然沉降的通道内。异位睾丸不在自然沉降的通道内,出生后不会自然沉降,激素治疗无效。

可触及/不可触及睾丸:体格检查时,如果不可触及睾丸,则需要考虑是否为腹内型睾丸或检查有误甚至睾丸缺失或萎缩。

隐睾的发病率 

在新生儿阶段,发病率高低与出生时的孕周相关,足月儿的发病率约 1.0%~4.6%, 而早产儿约为 1.1%~45.3%,大约 1/3 的患儿累及双侧。出生后 3~6 月内,部分患儿隐睾可自然沉降,等到 1 岁时发病率大概稳定在 0.7%~1.0%。

隐睾的危害 

1. 生育能力下降 

约 1/3~2/3 的双侧隐睾患者失去生育能力,单侧隐睾也偶有不育。睾丸的位置和异位的时间与间质细胞和精原细胞的丢失相关。腹腔内/不可触及的睾丸和 2 岁时睾丸仍未沉降的患者常伴随严重的生精细胞丢失。

2. 睾丸癌的风险 

在加拿大睾丸癌较少见,发病率约为十万分之四。有数据表明 11% 的睾丸癌患者有睾丸未沉降史。青春期前行睾丸固定术可以降低睾丸癌的风险,但是其患病风险仍高于正常人。(证据水平 3,推荐等级 B)。因此我们推荐青春期后发现患儿单侧睾丸位于腹腔或腹股沟内时,可选择睾丸切除术。(证据水平 4,推荐等级 D)。

评估方法 

1. 体格检查 

对怀疑隐睾症患者,有经验的医生进行体格检查仍是目前最重要的评估手段。体格检查可以区分正常睾丸、伸缩性睾丸、可触及未沉降/异位睾丸和不可触及睾丸。单侧隐睾患者,通过体格检查可以发现对侧正常沉降睾丸的潜在问题(萎缩、精索静脉曲张、体积异常或大小与年龄不一致)。

2. 影像学检查 

(1)实施影像学如 MRI 检查时,常需镇静或麻醉。检查只具有诊断价值,并无治疗价值,因此在绝大多数情况下,仍需进行手术探查。

(2)CT 因辐射暴露的原因,不推荐儿童进行该项检查。

(3)目前没有影像学手段能准确的排除腹腔内是否存在活性的睾丸组织,因此在绝大多数情况下,手术探查不可避免。影像学检查只具有指导手术方式选择的作用。

(4)影像学检查和体格检查结果不一致时增加了不确定性,甚至会导致选择不恰当的治疗方案 。

(5)影像学检查的价值有限却增加了医疗负担 。

基于上述几条原因,影像学检查不推荐作为术前评估的辅助检查。(证据水平 3,推荐等级 B)

3. 染色体组型、生化、基因学检查 

不推荐睾丸未沉降患者常规进行染色体组型或基因学检查 

建议一侧睾丸未降合并尿道下裂的患者,尤其是睾丸不可触及的患者进行染色体检查(证据水平 4,推荐等级 D)

建议一侧睾丸未降合并尿道下裂的患者考虑 WT1 基因突变的检查。(证据水平 3,推荐等级 C)

如果腹股沟手术过程中偶然发现米勒管残留物,输卵管的近端可以切断和子宫一起移除,远端部分留在输精管上,保证睾丸进入阴囊。(证据水平 4,推荐等级 D)

管理 

1. 激素疗法 

hCG 或 LHRH 治疗隐睾虽然对身体没有什么损伤但有效率不高。关于激素疗法的有效率各家报到并不一致,双侧隐睾对激素治疗的反应更好,有效率可以达到 25%~30%。因为激素疗法效果有限,一般不作为一线推荐。(证据水平 2,推荐等级 B)。

2. 手术时机 

根据 1996 年美国小儿外科和最近出版的 AUA 指南,隐睾患者精原细胞的改变在 1 岁之后开始。并且随机对照试验发现,早期手术对睾丸的发育有利。此外出生 6 个月后,睾丸不再发生自然沉降。因此建议在 6~18 个月内行睾丸固定术。(证据水平 2,推荐等级 B)。

3. 手术方式 

隐睾的手术治疗是将隐睾移至阴囊内并加以固定。常见的手术方式有睾丸固定术、Fowler-Stephens 睾丸固定术。

对于可触及的未沉降睾丸的病人,无论是经腹股沟切口还是阴囊切口的手术方式都可供选择,关键在于医生的习惯和经验。(证据水平 2,推荐等级 B)

对于不可触及睾丸的患者,如果对侧睾丸代偿性肥大(长轴>2 cm 也有文献报道>1.8 cm),这类患者隐睾萎缩,可以先行阴囊探查,部分患者在阴囊内发现萎缩的睾丸。无论是腹股沟还是阴囊切口的探查,一定要通过精索和输精管确定睾丸组织,防止隐睾遗留在腹腔内。在不确定的病例或者病理提示不是萎缩的睾丸,应考虑腹腔镜探查。(证据水平 4,推荐等级 C)

4. 预防性对侧睾丸固定术 

有部分人认为,应在睾丸固定术的同时,预防性的进行对侧正常睾丸的固定防止睾丸扭转。由于睾丸扭转的几率很低,并且和正常人相比没有差异,目前没有文献支持或反对预防性的固定,因此最终选择与否需与家长或法定监护人进行讨论。(证据水平 5,推荐等级 D)

5. 睾丸活检 

最近证据表明,睾丸固定术时行睾丸组织活检并不能预测成年后激素水平和精液分析的结果。因此不建议在睾丸固定术的同时行睾丸活检。

6. 睾丸切除 

睾丸切除仍然是青春期后单侧隐睾患者的治疗方式,特别是睾丸体积小(营养不良/萎缩)。青春期后患者切除隐睾组织分析显示,大多数睾丸具有恶性潜能,并且不具有生育能力。由于 50 岁以上男性睾丸癌的几率很低。因此,对于青春期后到 50 岁的营养不良或萎缩未沉降睾丸的患者,推荐进行睾丸切除术以防恶变。(证据水平 4,推荐等级 D)

7. 保守治疗 

睾丸未沉降和一系列综合症相关,一些甚至能导致寿命缩短或严重的发育延迟。更有甚者,有证据表明部分病人睾丸功能进行性恶化,甚至导致癌症。因此对于能耐受麻醉的病人,我们都建议进行睾丸固定术。(证据水平 4,推荐等级 D)

8. 睾丸固定术失败 

对于初次睾丸固定术后复查发现未将睾丸固定至理想位置者,我们建议再次行睾丸固定术。(证据水平 5,推荐等级 D)

最后用一张诊疗流程来回顾下指南的精髓


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编辑: 杨洁

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