治疗儿童支原体肺炎:阿奇霉素为什么要停 4 天?

2017-08-02 20:10 来源:丁香园 作者:刘宪军
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肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一。小儿支原体肺炎又称为原发性非典型肺炎,占到住院儿童社区获得性肺炎的 10%~40%。大环内酯类药物成为肺炎支原体治疗的首选。

其中,阿奇霉素在药效学、药动学、不良反应方面有着其他药物无法比拟的优势,成为治疗儿童支原体肺炎的首选药物。

阿奇霉素在治疗儿童支原体肺炎时,临床有的用 3 天,停 4 天,有的用 5 天,停 4 天,再重复第 2 疗程。临床为什么要停 4 天,而不是连续应用呢?

我们根据阿奇霉素的药动学、药效学、不良反应及细菌耐药特点来分析一下为什么要停 4 天。

阿奇霉素是具有 15 元氮杂内酯环的半合成大环内酯类抗生素。化学结构系在红霉素 A 内酯环的 9a 位上内插一个含有取代甲基的氮原子,经修饰后成为新一代的大环内酯类抗菌药物。由于化学结构的改变, 使药物有较好的抗菌特性、药动学特性和治疗效果。

1. 药动学特点 - 半衰期长

  • 阿奇霉素在组织中分布广,代谢慢,组织内药物半衰期可达 68 小时。

  • 研究发现,使用阿奇霉素 3~5d 后,第 12d 时在巨噬细胞及白细胞内仍可以检测到阿奇霉素。巨噬细胞可以把阿奇霉素转运到机体的炎症部位,所以阿奇霉素的组织渗透性较强,而且在组织与细胞内的阿奇霉素水平能远远超过同期血浓度的 10~100 倍,感染部位的阿奇霉素水平是非感染部位的 6 倍,特别是在肺组织中水平较高且作用时间持久。

  • 因此,服药 3 天后,即使停用,阿奇霉素依然能在体内持续作用 3~4 天。

2. 药效学特点 - 抗菌药物后效应

  • 与其他抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类不同的是,阿奇霉素药具有明显的「抗菌药物后效应」。

  • 所谓抗菌药物后效应,就是指停用抗菌药物后,药物的血药浓度即使低于最低抑菌浓度(MIC),而细菌仍在一定时间内处于被抑制状态,不能生长。

  • 虽然从表面上看应用阿奇霉素 3 天后停掉了,但实际上在停药后,病原体仍旧处于被抑制状态。

3. 不良反应特点 - 减少用药时间,降低胃肠道反应

  • 由于肺炎支原体肺炎具有较长病程,通常可持续 3 周时间,甚至更长。并且阿奇霉素的胃肠道反应和用药时间成正相关。

  • 加上患儿治疗依从性比较差,长期连续静脉滴注治疗,患儿容易出现严重的胃肠道不良反应,还伴有穿刺处疼痛、皮疹、静脉炎等症状。

  • 因此,用 3 天,停 4 天可减少阿奇霉素的不良反应。

4. 细菌耐药特点 - 连续用药,易产生耐药

魏玮等曾经对阿奇霉素连续和间歇给药治疗支原体肺炎的疗效及耐药性进行了研究:

  • 结果发现用药 3d 后 MIC 值有升高的趋势, 但并无统计学意义;

  • 用药 12d 后,连续给药组 MIC 值却有明显升高,而此时血药浓度已低于 MIC 值,进而增加了产生耐药支原体肺炎的风险。

综上所述,阿奇霉素间歇疗法无论是从用药的安全性、经济性、依从性、便宜性、耐药性都要优于连续给药,并且疗效相当。

因此,《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识 (2015 年版)》里面阿奇霉素用法为:10 mg/(kg·d),每天 1 次,轻症 3 天为 1 个疗程, 重症可连用 5~7 天,4 天后可重复第 2 个疗程(但对于婴儿,阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重)。

本文作者:首都医科大学附属北京潞河医院 刘宪军

参考文献

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编辑: 周萌萌

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