地塞米松、氨溴索雾化吸入效果好?超说明书用药需谨慎

2017-08-08 20:15 来源:丁香园 作者:月半鳕鱼
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雾化吸入是临床常用的一种给药方式。儿科由于可选择的用药比较局限,很多药物并不推荐雾化的药物却经常作为雾化药物应用,那么在儿科,超说明书雾化用药真的适合吗?

1. 常见但不推荐的雾化用药

(1)地塞米松

激素雾化的目的在于减少炎症反应,同时直接作用于病灶,效果显著,但不推荐使用地塞米松的是因为:

  • 地塞米松经呼吸道局部雾化吸入时,产生的雾化颗粒较大,达不到 3~5μm 的有效颗粒,因而药物只能沉积在大气道;

  • 地塞米松属于无亲脂性基团,且局部抗炎作用弱,水溶性大,与大气道粘膜组织结合较少;

  • 由于地塞米松是在肝脏转化后才起到作用,局部用药很难起到直接的疗效;

  • 地塞米松属于长效激素类,虽作用于人体较广泛,但相对的副作用也很大;

  • 地塞米松对丘脑下部-垂体-肾上腺轴有抑制作用。

(2)氨溴索

  • 临床使用的氨溴索是静脉注射给药,其剂量和剂型并非为雾化吸入途径所制定,而临床医师在给药时依据静脉给药剂量及静脉给药的作用而给予雾化,且注射用的氨溴索所含的辅料中在雾化吸入过程中是否对人体呼吸道和肺部有无刺激作用,尚无证据;

  • 生理状态下,覆盖在呼吸道上表皮层的液体为中性 pH,注射用盐酸氨溴索与 pH > 6.3 的溶液混合后会产生氨溴索的游离碱,氨溴索雾化尚无证据及安全性评价,给药方式属于「超说明书」应用;

  • 含防腐剂,雾化吸入后有诱发哮喘发作的风险;

  • 无法达到雾化颗粒大小的需求,且无法通过呼吸道清除,可能会在肺部沉积,增加肺部感染的发生率;

  • 国外已经有氨溴索雾化吸入剂型,国内尚无。

(3)庆大霉素

  • 分子中含多个羟基和碱性基团,属于碱性、水溶性抗菌药物,在碱性环境中呈非解离状态,虽然对于脓痰和厌氧环境效果好,但是庆大霉素会对气道粘膜产生刺激作用,从而引发炎性反应,气道内炎症细胞及介质聚集,继发性自由基损害;

  • 会对气道粘膜产生毒性,使气管粘膜上皮表面粘液纤毛清除功能受损;

  • 庆大霉素会导致巨噬细胞的吞噬功能下降,削弱了肺部清除病原体的能力;

  • 易产生耐药。

(4)氨茶碱

  • 氨茶碱与庆大霉素配伍雾化,会产生小结晶;

  • 氨茶碱可以扩张支气管,但对气道上皮有刺激作用;

  • 氨茶碱雾化可引起刺激性痉挛。

(5)α-糜蛋白酶

  • 视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤;

  • 有报道可致肺组织损伤,吸入气道内可加重炎症并诱发哮喘,α-糜蛋白酶在超声雾化时液体加热会使蛋白酶变性,会导致气道上皮鳞状化生,并偶可致过敏反应。

2. 常用雾化吸入药物种类

(1)吸入性糖皮质激素

  • 布地奈德:布地奈德是第二代吸入性不含卤素的糖皮质激素,具有较高的糖皮质醇受体结合力,能减少炎性介质和细胞因子的释放,进而抑制气道高反应性,减少腺体分泌,抑制细胞因子与肥大细胞的产生,在临床中最常用。

  • 丙酸倍氯米松:是人工合成的第一代局部用糖皮质激素,具有抗炎、抗过敏和止痒作用,能抑制支气管渗出物,消除支气管黏膜肿胀,接触支气管痉挛,亲脂性较强,其结合呼吸道细胞膜皮质醇受体,从而有效缩短临床起效时间,故指南推荐使用。

(2)支气管舒张剂

  • 特布他林:选择性β2 受体激动剂,吸入后数分钟内起效,维持 6h 左右,能松弛支气管平滑肌,抑制内源致痉物的释放及粘膜纤毛消除加剧而引起的水肿,在临床上,特布他林与布地奈德混合使用。

  • 沙丁胺醇:β2 受体激动剂是通过激动气道平滑肌和肥大细胞等细胞表面的β2 受体而舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动来缓解哮喘症状,可用于运动型哮喘。沙丁胺醇不宜长期使用,也不宜过量使用,否则易出现骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。

  • 异丙托溴铵:是阿托品的第四代衍生物,是一种强效高选择性抗胆碱药,主要作用于大中气道的胆碱能 M 受体,还可作用于肥大细胞的 M 受体和呼吸道黏膜下纤体的 M 受体,减少肥大细胞释放炎性反应介质和呼吸道分泌物,部分患儿使用可出现面部潮红。

(3)抗菌药物

我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂,不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用。

(4)祛痰药:

包括 N-乙酰半胱氨酸和盐酸氨溴索,但盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市。

3. 雾化吸入疗法常见不良反应

  • 感染:雾化器和吸入药物污染及病原菌在患儿间的传播可能引起感染;

  • 气道高反应:气溶胶过冷、浓度过高均易诱发气道高反应性,尤其对肺部疾病患儿;

  • 其他:口干、恶心、胸闷、气促、心悸、呼吸困难、血氧饱和度下降及口角等皮肤黏膜损伤(与雾化吸入过程有关)。

注:不良反应的发生可能与药物的直接作用有关或呼吸过度通气等因素有关,需甄别。

超说明书用药的原因之一是药品说明书存在更新滞后,超说明书用药的风险远高于按说明书用药,临床工作中,超说明书用药需谨慎。

参考文献:

[1] 超说明书用药专家共识 [J],药物不良反应杂志,2015,17(2):101-103.

[2] 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识 [J],中华医学杂志,2016,96(34):2696-2699.

[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)[J] 中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185.

[4] 欧阳科,布地奈德和盐酸氨溴索雾化吸入治疗毛细支气管炎的疗效观察,[J],中华社区医师 2013,15(6),135-136.

[5] 王明丽,谢陶吟,许建平,注射用氨溴索雾化吸入致呼吸困难 1 例分析,中国药房,2011,22(40),3971-3792.

编辑: 周萌萌

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