患儿皮疹+眼睑浮肿+颈部淋巴结肿大,你的诊断是?

2017-08-18 20:20 来源:丁香园 作者:儿科酱葡萄
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患儿,男,3 岁,因「皮疹 6 天,眼睑浮肿 4 天」入院。入院前当地就诊,予药膏(具体名量不详)治疗,皮疹较前好转,近 4d 出现双侧眼睑浮肿,以「皮疹、眼睑浮肿原因待查」收入院。

查体:T:37.5℃,神清,精神稍差,双侧瞳孔等大等圆,双侧眼睑浮肿,咽部充血,双侧扁桃体 I 度肿大,且伴有白色分泌物,双侧颈部及枕部可扪及多个淋巴结,约 1.5 x 1.5 cm 大小,质软,无压痛,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心音有力,律齐,腹软,未扪及包块,神经系统(-)。

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入院诊断:皮疹、眼睑浮肿原因待查?

辅助检查:WBC:18x109/L,Hb:120 g/L,PLT:168x 109/L,中性粒细胞百分率 21.40%,尿常规:尿潜血 1+,白细胞 1+,蛋白质-,支原体(+),ESR:38,CRP:3.3,EB 病毒核酸检测(+),异形淋巴细胞>18%。

修正诊断:传染性单核细胞增多症

1. 传单的诊断标准是什么?

(1)临床诊断病例:满足下列 I 中任意 3 项及 II 中第 4 条(外周血异型淋巴细胞比例 ≥ 10%)

(2)实验室确诊病例:满足下列 I 中任意 3 项及 II 中第 1~3 条中任意 1 条。

I:临床症状

① 发热(一般体温在 38℃~40℃ 之间,热型不定,幼儿多无发热或仅低热)

② 咽峡炎(有扁桃体充血,50% 以上的患儿扁桃体有渗出物或白色假膜形成)

③ 颈部淋巴结肿大(颈部最为显著,其次为腋下、腹股沟淋巴结,一般直径约 1~4 cm,无粘连,无明显压痛,双侧不对称,肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛及压痛)

④ 肝脏肿大(50%~70% 的患儿在病程 2-3 周出现轻中度的肝脾肿大)

⑤ 脾脏肿大(同上)

⑥ 眼睑水肿(可能因淋巴压迫静脉,使静脉回流障碍所致)

II:实验室检查

① 抗 CA-IgM 和抗 CA-IgG 抗体阳性,且抗 NA-IgG 阴性;

② 抗 CA-IgM 阳性,但抗 CA-IgG 抗体阳性,且为低亲和力抗体;

③ 双份血清抗 CA-IgG 抗体滴度 4 倍以上升高;

④ 外周血异型淋巴细胞比例 ≥ 10%。

注:如临床表现典型而血清嗜异凝集反应为阴性,特别是 EB 病毒特异性抗体也是呈阴性,则应重视与巨细胞、鼠弓形体及肝炎病毒等所致的类传染性单核细胞增多症的鉴别。

此外,约 5% 传染性单核细胞增多症病例咽部合并 A 族β溶血链球菌感染(可出现猩红热样皮疹),咽培养阳性。

2. 为什么传单会出现眼睑浮肿?

一般认为是由于颈部淋巴结肿大,进一步压迫静脉,静脉回流障碍所致。个别眼睑浮肿的患儿可能与 EBV 感染,B 淋巴细胞后引起的肾小管-间质免疫损伤,合并轻微的间质性肾炎有关,临床浮肿多为轻度。

3. 传单与类传单之间的区别是什么?

传单与类传单的区别在于,病因不同,但症状相似。

传单,主要由 EBV 引起的全身性疾病,易导致全身多组织和系统受影响,临床表现具有多样性;而类传单,是由支原体、衣原体、巨细胞病毒、腺病毒等引起,且临床症状与传单相似。

4. 在治疗传单时,需要注意哪些?

(1)皮疹:皮疹的出现率约 10%,并无定型;常见的皮疹呈广泛性,多在病程第 4~10 天出现。可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹。3~7 天即消退,消退后不脱屑,也不留色素。皮肤黏膜出血仅属偶见,由于无特异性疹型,对诊断并无大帮助;

(2)EBV 感染时,如给予青霉素类(氨苄西林、阿莫西林等)后会发生药疹,通常在用药 1 周左右出现;

(3)EBV 感染会出现白细胞反应性增高,而非细菌性感染,在治疗时,如有确切的感染指标,酌情使用抗菌药物;对于无症状咽部链球菌携带者,不主张使用抗菌药物;

(4)对于传单的患儿,慎用阿司匹林,可能会诱发脾脏破裂及血小板减少;

(5)对无并发症的病例,不应使用激素。

(6)传单患者外周血中 EBV 载量在 2 周内达到峰值,随后很快下降,病程 22 天后,所有 EBV-IM 血清中均检测不到 EBV 核酸。因此,咽拭子或唾液标本不适合进行 EBV-DNA 检测。

5. 传单患儿并发症有哪些?

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6. 小结

传染性单核细胞增多症患儿在临床上的表现具有多样性,很容易出现误诊,只有充分认识传染性单核细胞增多症的临床表现和实验室检查特征,才可提高诊断水平,减少误诊。

参考文献

[1] 吴升华,儿科住院医师手册(第二版)[M],江苏科学技术出版社,2008.

[2] 胡亚美,江载芳,申昆玲,沈颖. 诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M] ,人民卫生出版社,2015.

[3] 何逾祥,传染性单核细胞增多症早期诊断探讨 [J],中外医学研究,2011,9(27),14-16.

编辑: 周萌萌

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