肺炎的诊断，临床的一个重要依据是：肺部听诊+胸部正位片。听诊肺部有明显固定的湿罗音，胸部正位片呈现典型改变时，诊断一般没有问题。
临床上经常会遇见下列情况：肺部听诊体征与胸部正位片检查不相符，比如肺部听诊啰音不明显，而胸部正位片呈现肺炎改变甚至是大叶性肺炎；或者听诊肺部湿罗音明显，但胸部正位片未见明显肺炎改变的情况。
做为临床一线的工作者，我们面对这种情况要如何考虑呢？
我们知道，湿罗音是指吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液时形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。也可以认为是小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当气体通过时突然重新张开所产生的爆裂音。
儿童肺炎，主要是在肺部听诊时吸气末闻及中细湿罗音，其原理是：肺炎时，患儿呼吸道内出现炎性分泌物，而在患儿呼吸时气体通过所产生的声音，此时结合胸部正位片检查可以明确诊断。
由于儿童自身的特殊性，有几种原因可能导致听诊肺部体征不明显，或者与胸部正位片的影像不典型，需要特别注意。
1. 肺部体征不明显、影像不典型的因素
（1）生理性因素
儿童吸气量小，特别是婴幼儿，潮气量很小，导致通过肺内的气体少，因此听诊可能无法有效闻及湿罗音，而胸部正位片检查可以明确看到肺部已经出现炎性渗出改变；
小儿肺部间质相对丰富，肺泡相对小，含气低，胸部正位片有时显示斑片影比较困难，此时可以听诊到湿罗音，但胸部正位片检查未必能够显现明显斑片影；
患儿哭闹剧烈，可严重影响听诊的效果，需要在患儿哭闹的间歇或者入睡时听诊，但在门诊的情况下很难做到，因此需要仔细听诊，此时胸部正位片检查尤为重要；
拍片时患儿不能有效的深吸气及憋住气，导致胸部正位片上可以看到伪影或者肺部充气不充分，影响胸部正位片的效果。
（2）病理性因素
原有疾病的影响，比如先天性心脏病或者哮喘，有时心脏杂音或者哮鸣音可以掩盖原有的湿罗音，导致听诊肺炎体征不明显，需要进一步检查胸部正位片；
在大叶性肺炎出现肺实变或者脓胸等情况时，有时听诊无法闻及湿罗音，而患儿临床症状较为明显，需要进行胸部正位片检查；
一些特殊病原体感染，如支原体或病毒感染，常常累及肺间质，表现为体征轻微，肺部听诊无湿罗音，但临床症状重，胸部正位片显示肺炎明显。
2. 实例分析
列举一些儿童常见的肺部体征与胸部正位片检查有时不相符的肺炎。
（1）支原体肺炎
是婴幼儿及学龄前儿童常见的肺炎，可以说是最典型的体征与影像学不符的肺炎。
肺部听诊往往无湿罗音，易诊断为上呼吸道感染或支气管炎。但患儿咳嗽剧烈，发热明显，婴幼儿呼吸急促，胸部正位片检查多为单侧下叶病变，多数呈不整齐的云雾状肺浸润，少数可呈大叶性实变影及肺不张，或者出现双侧弥漫性网状或结节状浸润阴影，亦可呈现间质性肺炎改变。
体征轻微而肺部阴影显著是支原体感染的特征之一。
（2）肺炎链球菌肺炎
早期肺部听诊体征不明显，少数病例始终听不到胸部异常体征，因感染后患儿多为大叶性肺炎，早期胸部正位片可以见到肺纹理或加深或大片均匀而致密的阴影，累及全肺叶或一个肺段。
（3）金黄色葡萄球菌肺炎
部分患儿胸部体征与胸部正位片所见不一致。
患病后患儿症状重，肺部体征出现早，听诊肺部呼吸音减低，可以听到散在湿罗音，但有时影像学检查可能很不典型，仅表现为肺纹理重，有时容易忽视，但病变有时迅速，可以发展为肺脓肿，脓气胸等，应该注意动态随诊胸部正位片。
（4）流感病毒肺炎
是一种严重的间质性肺炎，症状重，体征较明显，听诊可闻及细小湿罗音及捻发音，但早期影像学检查不典型，仅有小点片状阴影，或者不整齐的絮状或小球状阴影，有时患儿吸气不配合，仅仅表现为肺纹理增粗的情况。
（5）巨细胞病毒肺炎
肺部病变广泛，累及肺间质为主。肺部体征多不明显，胸部正位片检查可见索条状纹理增粗或网点状阴影，肺部体征与肺部的影像学改变不相平行。
3. 小结
对于儿童肺炎的诊断，需要综合判断，仍应重视临床症状及体征，多数肺炎可以明确诊断。但对于婴幼儿，听诊效果不满意，此时要注意观察，如果确实伴有明显发热，呼吸急促，精神萎靡等表现，应该尽早行胸部正位片检查。
而一些特殊病原感染肺炎，也要重视病史的采集，临床症状，以便决定是否进行胸部正位片检查，尽可能做到尽早诊断。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学（第 8 版）[M] ，人民卫生出版社，2015.
[2] 沈颖. 儿科主治医师临床问题与对策 [M] ，北京科学技术出版社，2014.
