儿童肺炎体征与影像学不相符,如何考虑?

2017-08-21 20:30 来源:丁香园 作者:刘牧
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肺炎的诊断,临床的一个重要依据是:肺部听诊+胸部正位片。听诊肺部有明显固定的湿罗音,胸部正位片呈现典型改变时,诊断一般没有问题。

临床上经常会遇见下列情况:肺部听诊体征与胸部正位片检查不相符,比如肺部听诊啰音不明显,而胸部正位片呈现肺炎改变甚至是大叶性肺炎;或者听诊肺部湿罗音明显,但胸部正位片未见明显肺炎改变的情况。

做为临床一线的工作者,我们面对这种情况要如何考虑呢?

我们知道,湿罗音是指吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液时形成的水泡破裂所产生的声音,故又称水泡音。也可以认为是小支气管壁因分泌物黏着而陷闭,当气体通过时突然重新张开所产生的爆裂音。

儿童肺炎,主要是在肺部听诊时吸气末闻及中细湿罗音,其原理是:肺炎时,患儿呼吸道内出现炎性分泌物,而在患儿呼吸时气体通过所产生的声音,此时结合胸部正位片检查可以明确诊断。

由于儿童自身的特殊性,有几种原因可能导致听诊肺部体征不明显,或者与胸部正位片的影像不典型,需要特别注意。

1.  肺部体征不明显、影像不典型的因素

(1)生理性因素

  • 儿童吸气量小,特别是婴幼儿,潮气量很小,导致通过肺内的气体少,因此听诊可能无法有效闻及湿罗音,而胸部正位片检查可以明确看到肺部已经出现炎性渗出改变;

  • 小儿肺部间质相对丰富,肺泡相对小,含气低,胸部正位片有时显示斑片影比较困难,此时可以听诊到湿罗音,但胸部正位片检查未必能够显现明显斑片影;

  • 患儿哭闹剧烈,可严重影响听诊的效果,需要在患儿哭闹的间歇或者入睡时听诊,但在门诊的情况下很难做到,因此需要仔细听诊,此时胸部正位片检查尤为重要;

  • 拍片时患儿不能有效的深吸气及憋住气,导致胸部正位片上可以看到伪影或者肺部充气不充分,影响胸部正位片的效果。

(2)病理性因素

  • 原有疾病的影响,比如先天性心脏病或者哮喘,有时心脏杂音或者哮鸣音可以掩盖原有的湿罗音,导致听诊肺炎体征不明显,需要进一步检查胸部正位片;

  • 在大叶性肺炎出现肺实变或者脓胸等情况时,有时听诊无法闻及湿罗音,而患儿临床症状较为明显,需要进行胸部正位片检查;

  • 一些特殊病原体感染,如支原体或病毒感染,常常累及肺间质,表现为体征轻微,肺部听诊无湿罗音,但临床症状重,胸部正位片显示肺炎明显。

2. 实例分析

列举一些儿童常见的肺部体征与胸部正位片检查有时不相符的肺炎。

(1)支原体肺炎

是婴幼儿及学龄前儿童常见的肺炎,可以说是最典型的体征与影像学不符的肺炎。

肺部听诊往往无湿罗音,易诊断为上呼吸道感染或支气管炎。但患儿咳嗽剧烈,发热明显,婴幼儿呼吸急促,胸部正位片检查多为单侧下叶病变,多数呈不整齐的云雾状肺浸润,少数可呈大叶性实变影及肺不张,或者出现双侧弥漫性网状或结节状浸润阴影,亦可呈现间质性肺炎改变。

体征轻微而肺部阴影显著是支原体感染的特征之一。

(2)肺炎链球菌肺炎

早期肺部听诊体征不明显,少数病例始终听不到胸部异常体征,因感染后患儿多为大叶性肺炎,早期胸部正位片可以见到肺纹理或加深或大片均匀而致密的阴影,累及全肺叶或一个肺段。

(3)金黄色葡萄球菌肺炎

部分患儿胸部体征与胸部正位片所见不一致。

患病后患儿症状重,肺部体征出现早,听诊肺部呼吸音减低,可以听到散在湿罗音,但有时影像学检查可能很不典型,仅表现为肺纹理重,有时容易忽视,但病变有时迅速,可以发展为肺脓肿,脓气胸等,应该注意动态随诊胸部正位片。

(4)流感病毒肺炎

是一种严重的间质性肺炎,症状重,体征较明显,听诊可闻及细小湿罗音及捻发音,但早期影像学检查不典型,仅有小点片状阴影,或者不整齐的絮状或小球状阴影,有时患儿吸气不配合,仅仅表现为肺纹理增粗的情况。

(5)巨细胞病毒肺炎

肺部病变广泛,累及肺间质为主。肺部体征多不明显,胸部正位片检查可见索条状纹理增粗或网点状阴影,肺部体征与肺部的影像学改变不相平行。

3. 小结

对于儿童肺炎的诊断,需要综合判断,仍应重视临床症状及体征,多数肺炎可以明确诊断。但对于婴幼儿,听诊效果不满意,此时要注意观察,如果确实伴有明显发热,呼吸急促,精神萎靡等表现,应该尽早行胸部正位片检查。

而一些特殊病原感染肺炎,也要重视病史的采集,临床症状,以便决定是否进行胸部正位片检查,尽可能做到尽早诊断。

参考文献

[1] 胡亚美,江载芳,申昆玲,沈颖. 诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M] ,人民卫生出版社,2015.

[2] 沈颖. 儿科主治医师临床问题与对策 [M] ,北京科学技术出版社,2014.

编辑: 周萌萌

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