今天我上夜班，遇到了一个昏迷原因待查的患儿，病史如下。
男，2 岁，咳嗽 7 天，昏迷半天。7 天前患儿出现咳嗽，无气喘、发热。在家口服药物治疗，具体不详。患儿自昨晚入睡后，今晨不能唤醒，为诊治来我院就诊。
入院查体：浅昏迷，不能唤醒，对疼痛刺激有反应，瞳孔等大等圆，对光反射正常，双肺可闻及少许痰鸣音，心律齐，腹部查体未见异常。双侧巴氏征阳性。
结合 Hiiiit-bed 原则：急骤发病，突然出现昏迷，首先考虑药物中毒或者颅内出血。于是，跟家属沟通，询问有无接触特殊药物，家属否认，因此考虑完善颅脑 CT 检查排除颅内出血。沟通病情过程中，患儿突然出现惊厥，表现为牙关紧闭，四肢抖动，无大小便失禁。立即给予水合氯醛灌肠后抽搐停止。
这时接到检验科打电话，报告危急值：住院号 800703 的患儿血糖为 0.49 mmol/L。
诊断： 1. 低血糖昏迷 2. 支气管炎
患儿病程中血糖结果如下表（血糖单位：mmol/L）
1. 低血糖的病因及临床表现
低血糖症是儿科常见的代谢紊乱，常见病因有喂养不当、严重感染、糖尿病控制不良、胰岛β细胞增生、胰岛β细胞瘤、糖原累积症等。
儿童低血糖表现为烦躁、哭闹、嗜睡、出汗、心率增快、恶心、呕吐、头痛、乏力、性格改变、视物模糊，严重可有惊厥发作和意识障碍。
因大脑的能量来源是葡萄糖，低血糖可造成不可逆的脑损害，可引起局灶性神经功能损害和症状性癫痫。发病年龄越小、低血糖程度越重、血糖恢复时间越长，脑损害发生率就越高。
2. 低血糖的处理
轻者口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等；也可以口服 50% 葡萄糖 10 mL。
重症或低血糖昏迷者应及时给予静脉推注葡萄糖 0.5～1 g/kg（10% 葡萄糖 5～10 mL/kg 或者 50% 葡萄糖 1～2 mL/kg），继而以 5%～10% 的葡萄糖按照 5～8 mg/(kg.min) 的速度持续滴注。
以上过程中均要根据末梢血糖及时调整，还要注意外周静脉应用时葡萄糖浓度＜12.5%，中心静脉＜30%。
3. 低血糖的诊治流程图
4. 病例解读
该患儿腹部彩超及 CT 未见胰腺瘤，昏迷和惊厥考虑是酮症性低血糖引起。如果遇到突然出现昏迷及惊厥的患儿，除了想到颅内出血及中毒外，还要想到低血糖或者高血糖等电解质紊乱的可能性，末梢血糖检查是既简单又方便的鉴别方法。经过治疗该患儿血糖基本恢复正常，未再出现低血糖或高血糖，也未再出血惊厥或昏迷。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学（第 8 版）[M] ，人民卫生出版社，2015.
[2] 沈颖. 儿科主治医师临床问题与对策 [M] ，北京科学技术出版社，2014.
