血常规示三系减少,肝脾肿大就是血液系统疾病?

2017-08-27 21:15 来源:丁香园 作者:朱琳
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来看 2 个病例,「三系减少,肝脾肿大」,反复追寻病因,最终却都不是血液系统疾病。

一、第 1 个病例 ,反复发热伴皮疹,手足口?

1. 第 1 阶段

患儿,女,1 岁 2 月,因「发热 8 天,皮疹 4 天」入院。

8 天前无明显诱因出现发热,伴流涕及喷嚏,偶有单声咳嗽,4 天前出现口腔疱疹,双足及臀部出现少许粟粒大小红色斑丘疹、疱疹,不痛不痒,当地治疗无效,来我院就诊,以「手足口病」收入院。

自发病以来,患儿精神食纳一般,大便黄色稀糊状,4~5 次/日,有泡沫,无粘液及脓血,其他(-)。

查体:四肢及臀部可见散在粟粒至黄豆大小红色斑丘疹、疱疹,部分结痂,不痛不痒。双侧颈部可触及数枚绿豆至黄豆大小肿大淋巴结。口腔黏膜可见少许疱疹、溃疡,咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,未见异常分泌物。颈软,双肺呼吸音粗,可闻及少许痰鸣音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,其他(-)。

入院诊断:(1)手足口病(普通型);(2)支气管炎 ;(3)急性腹泻病。

2. 第 2 阶段

(1)完善检查,结果如下。

  • 血常规:中性细胞 0.76×109/L、血红蛋白 97 g/L、血小板 93×109/L、超敏 C 反应蛋白 4.33 mg/L、白细胞 5.61×109/L、淋巴细胞 4.24 ×109/L、中性细胞百分率 13.4 %、淋巴细胞百分率 75.6%、红细胞 4.07×1012/L、异常白细胞 5%、C 反应蛋白 <5.0 mg/L;

  • 红细胞沉降率 60 mm/h;

  • 体液免疫系列: 免疫球蛋白 G 39.90 g/L、免疫球蛋白 M 3.64 g/L,免疫球蛋白 A 0.46 g/L;

  • 肠道病毒三项: 柯萨奇 B 组病毒 IgM 抗体阳性、肠道病毒 71 型 IgM 抗体阴性、柯萨奇病毒 A 组 16 型 IgM 抗体阴性,肠道病毒核酸三项均阴性,支持手足口病诊断;

  • EB 病毒系列: EB 病毒衣壳抗原 IgM 抗体阳性,余阴性,EB 病毒 DNA 定量阴性;

  • 其他:家长拒绝行心脏及腹部 B 超。呼吸道病毒抗原系列均阴性。肺炎支原体抗体及结核分枝杆菌抗体无异常。双份血培养阴性。轮状病毒及腺病毒抗原检测均阴性。尿、粪常规及粪隐血无异常。心电图、肝肾功、电解质、心肌酶及血糖大致正常。

(2)治疗

头孢美唑抗感染,维生素 B4 片升粒细胞,嗜酸乳杆菌调节肠道菌群,蒙脱石散保护肠粘膜及补液等治疗。

3. 第 3 阶段

(1)治疗及预后

共治疗 5 天后,患儿无发热,皮疹消退,予以出院,嘱院外继续服用维生素 B4,定期门诊复查,免疫专科门诊随访。

(2)出院前复查血常规

中性细胞 0.9×109/L、超敏 C 反应蛋白 2.97 mg/L、血沉 83 mm/h、免疫球蛋白 G 42.30 g/L、免疫球蛋白 M 3.18 g/L、免疫球蛋白 A 0.43 g/L、白细胞 5.02×109/L、淋巴细胞 3.6×109/L、中性细胞百分率 18.7 %、淋巴细胞百分率 71.1 %、红细胞 4.73×1012/L、血红蛋白 110 g/L、血小板 121×109/L, C 反应蛋白 <5.0 mg/L。

(3)出院当天下午,患儿再次出现发热,体温 38.5℃,居家服用「头孢」类药物 2 天后,仍有发热,遂又来我院以「手足口病」收入我科。

4. 第 4 阶段

(1)门诊查血常规

中性细胞数 0.8 × 109/L、血红蛋白 85 g/L、超敏 C 反应蛋白 2.61 mg/L,白细胞 5.08 × 109/L、中性细胞比率 14.7%、淋巴细胞比率 75.2%、红细胞 3.84 × 1012/L、、血小板 134 × 109/L,C 反应蛋白<5.0 mg/L,异淋 5%。

(2)入院诊断

 ① 上呼吸道感染; ②手足口病(恢复期);③ 继发性粒细胞减少症 ;④贫血(中度)。

(3)入院后查

  • 血常规

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  • 肝功能:白蛋白 31.4 g/L、球蛋白 52.0 g/L、谷丙转氨酶 116.00 U/L,总蛋白 83.4 g/L、余大致正常;

  • 体液免疫系列: 免疫球蛋白 G 41.60 g/L、免疫球蛋白 M 2.39 g/L、免疫球蛋白 A 0.31 g/L;

  • 红细胞沉降率: 60 mm/h;

  • 腹部 B 超:肝、脾大;腹膜后肾上腺区未见明显异常包块,胆、胰未见明显异常(肝右肋下 40 mm,脾肋下 45 mm);

  • 颈部 B 超:双侧颈部淋巴结增大(左侧约 12×5 mm,右侧约 13×6 mm);

  • 血脂四项: 高密度脂蛋白 0.77 umol/L、甘油三酯 3.29 mmol/L,余大致正常;

  • 抗中性粒细胞胞浆抗体及抗核抗体系列无异常,血氨 112.10 umol/L,血浆乳酸测定正常,血液氨基酸代谢正常,输血前三项及乙肝系列正常,甲状腺功能,甲胎蛋白及铜蓝蛋白都正常,微小病毒 B19 抗体阴性,EB 病毒及人巨细胞病毒 DNA 定量无异常,肾功、心肌酶及电解质、血糖大致正常,凝血功能正常。

5. 第 5 阶段

(1)分析病因

  • 回顾两次病史,患儿有反复发热,多次查血常规示两系减少,腹部 B 超示肝脾肿大,甘油三酯升高,EB 病毒 CA-IgM 抗体阳性,警惕噬血细胞综合征?

  • 什么原因导致患儿中度贫血及粒细胞减少?

  • 两次住院时间相隔不久,第一次住院腹部查体肝脾未及肿大,第二次住院腹部 B 超示肝脾肿大(肝右肋下 40 mm,脾肋下 45 mm)!!,极短时间内肝脾迅速增大?

  • 两次住院多次查球蛋白,血沉及超敏 C 反应蛋白均升高,意味着什么?

(2)进一步完善骨髓细胞学检查,真相大s

体液免疫系列: 免疫球蛋白 G 41.60 g/L、免疫球蛋白 M 2 4 1真o

  • 红细胞沉降率: 60 mm/h;

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    中性细胞数 0.8 × 109/L、血红蛋白 85 g/L、超敏 C 反应蛋白 2.61 mg/L,白细胞 5.08 × 109/L、中性细胞比率 14.7%、淋巴细胞比率 75.2%、红细胞 3.84 × 1012/L、、衆胞 7

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