来看 2 个病例，「三系减少，肝脾肿大」，反复追寻病因，最终却都不是血液系统疾病。
一、第 1 个病例 ，反复发热伴皮疹，手足口？
1. 第 1 阶段
患儿，女，1 岁 2 月，因「发热 8 天，皮疹 4 天」入院。
8 天前无明显诱因出现发热，伴流涕及喷嚏，偶有单声咳嗽，4 天前出现口腔疱疹，双足及臀部出现少许粟粒大小红色斑丘疹、疱疹，不痛不痒，当地治疗无效，来我院就诊，以「手足口病」收入院。
自发病以来，患儿精神食纳一般，大便黄色稀糊状，4～5 次/日，有泡沫，无粘液及脓血，其他（-）。
查体：四肢及臀部可见散在粟粒至黄豆大小红色斑丘疹、疱疹，部分结痂，不痛不痒。双侧颈部可触及数枚绿豆至黄豆大小肿大淋巴结。口腔黏膜可见少许疱疹、溃疡，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见异常分泌物。颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，其他（-）。
入院诊断：（1）手足口病（普通型）；（2）支气管炎 ；（3）急性腹泻病。
2. 第 2 阶段
（1）完善检查，结果如下。
血常规：中性细胞 0.76×109/L、血红蛋白 97 g/L、血小板 93×109/L、超敏 C 反应蛋白 4.33 mg/L、白细胞 5.61×109/L、淋巴细胞 4.24 ×109/L、中性细胞百分率 13.4 %、淋巴细胞百分率 75.6%、红细胞 4.07×1012/L、异常白细胞 5%、C 反应蛋白 <5.0 mg/L；
红细胞沉降率 60 mm/h；
体液免疫系列: 免疫球蛋白 G 39.90 g/L、免疫球蛋白 M 3.64 g/L，免疫球蛋白 A 0.46 g/L；
肠道病毒三项: 柯萨奇 B 组病毒 IgM 抗体阳性、肠道病毒 71 型 IgM 抗体阴性、柯萨奇病毒 A 组 16 型 IgM 抗体阴性，肠道病毒核酸三项均阴性，支持手足口病诊断；
EB 病毒系列: EB 病毒衣壳抗原 IgM 抗体阳性，余阴性，EB 病毒 DNA 定量阴性；
其他：家长拒绝行心脏及腹部 B 超。呼吸道病毒抗原系列均阴性。肺炎支原体抗体及结核分枝杆菌抗体无异常。双份血培养阴性。轮状病毒及腺病毒抗原检测均阴性。尿、粪常规及粪隐血无异常。心电图、肝肾功、电解质、心肌酶及血糖大致正常。
（2）治疗
头孢美唑抗感染，维生素 B4 片升粒细胞，嗜酸乳杆菌调节肠道菌群，蒙脱石散保护肠粘膜及补液等治疗。
3. 第 3 阶段
（1）治疗及预后
共治疗 5 天后，患儿无发热，皮疹消退，予以出院，嘱院外继续服用维生素 B4，定期门诊复查，免疫专科门诊随访。
（2）出院前复查血常规
中性细胞 0.9×109/L、超敏 C 反应蛋白 2.97 mg/L、血沉 83 mm/h、免疫球蛋白 G 42.30 g/L、免疫球蛋白 M 3.18 g/L、免疫球蛋白 A 0.43 g/L、白细胞 5.02×109/L、淋巴细胞 3.6×109/L、中性细胞百分率 18.7 %、淋巴细胞百分率 71.1 %、红细胞 4.73×1012/L、血红蛋白 110 g/L、血小板 121×109/L， C 反应蛋白 <5.0 mg/L。
（3）出院当天下午，患儿再次出现发热，体温 38.5℃，居家服用「头孢」类药物 2 天后，仍有发热，遂又来我院以「手足口病」收入我科。
4. 第 4 阶段
（1）门诊查血常规
中性细胞数 0.8 × 109/L、血红蛋白 85 g/L、超敏 C 反应蛋白 2.61 mg/L，白细胞 5.08 × 109/L、中性细胞比率 14.7%、淋巴细胞比率 75.2%、红细胞 3.84 × 1012/L、、血小板 134 × 109/L，C 反应蛋白＜5.0 mg/L，异淋 5%。
（2）入院诊断
① 上呼吸道感染； ②手足口病（恢复期）；③ 继发性粒细胞减少症 ；④贫血（中度）。
（3）入院后查
血常规
肝功能：白蛋白 31.4 g/L、球蛋白 52.0 g/L、谷丙转氨酶 116.00 U/L，总蛋白 83.4 g/L、余大致正常；
体液免疫系列: 免疫球蛋白 G 41.60 g/L、免疫球蛋白 M 2.39 g/L、免疫球蛋白 A 0.31 g/L；
红细胞沉降率: 60 mm/h；
腹部 B 超：肝、脾大；腹膜后肾上腺区未见明显异常包块，胆、胰未见明显异常（肝右肋下 40 mm，脾肋下 45 mm）；
颈部 B 超：双侧颈部淋巴结增大（左侧约 12×5 mm，右侧约 13×6 mm）；
血脂四项: 高密度脂蛋白 0.77 umol/L、甘油三酯 3.29 mmol/L，余大致正常；
抗中性粒细胞胞浆抗体及抗核抗体系列无异常，血氨 112.10 umol/L，血浆乳酸测定正常，血液氨基酸代谢正常，输血前三项及乙肝系列正常，甲状腺功能，甲胎蛋白及铜蓝蛋白都正常，微小病毒 B19 抗体阴性，EB 病毒及人巨细胞病毒 DNA 定量无异常，肾功、心肌酶及电解质、血糖大致正常，凝血功能正常。
5. 第 5 阶段
（1）分析病因
回顾两次病史，患儿有反复发热，多次查血常规示两系减少，腹部 B 超示肝脾肿大，甘油三酯升高，EB 病毒 CA-IgM 抗体阳性，警惕噬血细胞综合征？
什么原因导致患儿中度贫血及粒细胞减少？
两次住院时间相隔不久，第一次住院腹部查体肝脾未及肿大，第二次住院腹部 B 超示肝脾肿大（肝右肋下 40 mm，脾肋下 45 mm）！！，极短时间内肝脾迅速增大？
两次住院多次查球蛋白，血沉及超敏 C 反应蛋白均升高，意味着什么？
（2）进一步完善骨髓细胞学检查，真相大白。
6. 总结
黑热病是由利什曼原虫引起的寄生虫病，此病分为皮肤利什曼病，内脏利什曼病及黏膜皮肤利什曼病。
（1）临床表现
本病主要由白蛉传播，我国主要为中华白蛉，在山区流行区的贮存宿主为犬，不论年龄和性别均可感染本病，但以 10 岁以下儿童较易受到感染。
何芳在对儿童 46 例黑热病分析一文中报道，儿童黑热病临床主要表现为反复、长期发热，贫血，肝脾肿大，尤以脾大为主，常合并呼吸道等感染，血三系下降，出现各种并发症如噬血细胞综合征，, 脓毒症，营养不良，腹泻病等，合并症越多，预后越差，患儿贫血、脾脏肿大日期难以确定，病程越长脾肿大越明显。
（2）实验室检查
可见血常规中三系减少，CRP 升高，血浆球蛋白明显增多，肝功能损害等，骨髓细胞学可找到利什曼原虫，其余还可见凝血功能异常，PTC 升高，血沉加快等。
（3）治疗
首选药物五价锑剂，常用的是葡萄糖酸锑钠，国内用量为 120～150 mg/Kg，分 6 天静脉注射，每天一次或分 2 次注射，用药期间需监测血常规及心电图。
7. 再次回顾本病例
本例黑热病属于内脏利什曼病，临床表现及实验室检查均较为典型，后期追问家长，家长表示当地有此病发生，但早期化验结果异常并没有考虑该病的可能，直到患儿再次住院才最终确诊。提醒我们对于复查后依旧异常的化验结果需多加思考与推敲，仔细追问病史，避免早期漏诊及误诊。
二、第 2 个病例 ，血常规异常伴肝脾肿大，血液系统疾病？
1. 第 1 阶段
患儿，男，6 岁 4 月，因「血常规异常伴肝脾肿大 5 月余，发热 3 天」入院。
5 月余前患儿体健时查血常规发现「三系细胞减少」，查体发现「肝脾肿大」，予完善骨髓、遗传代谢性疾病等相关检查 (检验单未见)，均未见异常，居家动态观察。
3 天前无明显诱因出现发热， 1 天前发热达 40.2℃，无畏寒、寒战，无皮疹及抽搐，予退热栓纳肛后体温可降至正常，6～8 小时反复，偶有单声咳嗽，喉中痰少咳不出，声音嘶哑，无气促、发绀及呼吸困难等，以「肝脾肿大原因待查」收住血液科。
自发病以来，精神尚可，食纳一般，无腹痛、恶心及呕吐，无呕血、黑便，无腰痛及四肢酸痛，无尿频及尿急，无血尿，大小便正常。
查体：全身可触及约绿豆大小浅表淋巴结数枚，质韧，无触痛，与周围组织无粘连。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血明显，扁桃体Ⅰ度肿大，表面无异常分泌物；腹部稍膨隆，无压痛及反跳痛，肝右肋下可扪及 3.0 cm，质中，缘钝，无触痛，脾左肋下可触及 4.0 cm，质硬，缘钝，无触痛，其他（-）。
辅助检查：血常规：白细胞 2.32×109/L，中性细胞数 1.5×109/L，红细胞 3.47×1012/L，血红蛋白 113 g/L，血小板 89×109/L，CRP 8.75 mg/L，超敏 C 反应蛋白 ＞5.0 mg/L。腹部 B 超：肝大、肝光点回声增强，分布不均匀，肝内可见多个囊性回声区，多囊肝待排；脾大、脾静脉增宽。胆囊未显示。
入院诊断：（1） 肝脾肿大原因待查（噬血细胞综合征？血管瘤？）；（2）急性喉炎。
2. 第 2 阶段
（1）讨论
患儿系学龄期儿童，以血常规三系减少，肝脾肿大为主要表现，有发热，需考虑噬血细胞综合征，但患儿无长期反复发热，为不支持点，进一步完善血脂、铁蛋白、凝血，骨髓细胞学等检查协助诊断；
患儿病程中有肝脾肿大，伴血常规三系细胞减少，B 超见多个囊性回声区，需考虑血管瘤，进一步完善腹部 CT 协诊。
（2）治疗
予头孢硫脒抗感染治疗，布地奈德雾化减轻抗炎，减轻气道反应性等对症治疗。
3. 第 3 阶段
（1）检查结果回示让人费解
尿常规、粪常规及粪隐血无异常。肝肾功、电解质无异常；
骨髓细胞学：巨核细胞成熟障碍，外周血涂片示未见异常细胞；
噬血相关：总胆固醇、总胆汁酸、血脂四项正常，凝血功能正常，铁蛋白正常；
感染性因素：EB 病毒系列、EB 病毒及人巨细胞病毒 DNA 定量无异常，微小病毒 B19 抗体阴性，甲型、丙型肝炎病毒抗体无异常，乙肝系列正常，双份血培养+药敏阴性；
非感染性因素：甲胎蛋白测定无异常。铜蓝蛋白正常。血氨及血乳酸正常；
其他：血红蛋白电泳正常，血淀粉酶正常，心电图正常。
（2）讨论
不支持噬血，不支持血液系统恶性疾病。患儿肝脾肿大，B 超示肝内可见多个囊性回声区，多囊肝待排，再次追问病史，家长诉曾在外院行腹部 CT 示海绵肾可能，故考虑多囊性脏器病变，进一步复查腹部 CT，必要时行相关基因检查协诊。
腹部 CT: 肝脏增大，肝内胆管扩张，左肾增大，双肾实质多发点条状高密度影，建议 CT 增强扫描，脾脏增大，胆囊区高密度影，胆囊结石不除外。故进一步完善增强；
全腹部增强 CT 示肝内胆管扩张，门静脉高压，考虑 Caroli 病（Ⅱ型），双侧髓质海绵肾；
尘埃落定，三系减低考虑脾功能亢进导致。
修正诊断：① Caroli 病（Ⅱ型）② 双侧髓质海绵肾 ③ 急性喉炎 ④ 继发性脾功能亢进。
告知家长，家长签字出院，嘱院外治疗。
4. 总结
查找文献，发现李冀等人报道的 1 例儿童 Carolis 综合征与本例患儿相似，均为发现肝脾大，无腹痛、黄疸，无肝功能受损等症状，影像学检查示典型肝内胆管扩张及脾大，伴有髓质海绵肾。
（1）临床表现
Carolis 综合征为常染色体隐性遗传，是 PKHD1 基因造成的，此综合征是囊性纤维化疾病家族的成员之一，临床表现分为 Carolis 病和先天性肝纤维化，前者可表现为发作性胆管炎，肝内胆管结石病和胆囊结石，后者主要为门脉高压表现，包括脾大、消化道出血等。另外 Carolis 综合征还可能伴随各种囊性纤维化疾病，最常见的是肾脏、胰腺等。
（2）治疗
包括对症及手术，手术方式主要有内部 bypass 术，肝叶切除术和肝移植手术，肝移植是唯一的根治方法。
5. 再次回顾本病例
本例患儿也是以「三系减少，肝脾肿大」为主要表现，收入血液科，对于该例患儿的诊疗思路相对也比较局限，因此将肝脾肿大病因的相关思路简要总结如下。
参考文献
[1] 徐书珍，初建芳，于永锋. 儿科疾病症状鉴别诊断学 [M]. 北京市，军事医学科学出版社，2012：29-40.
[2] 胡亚美，江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学第 8 版 [M]. 北京市，人民卫生出版社，2015:1173-1174.
[3] 李冀，邱正庆，魏珉. 儿童 Carolis 综合征 [J]. 中国当代儿科杂志，2009，11（1）：10-14.
[4] 何芳. 儿童黑热病 46 例临床分析 [J]. 临床儿科杂志，2017，35（3）：191-194.
