患儿发热、皮疹、嗜睡,这种酸中毒如何考虑?

2017-09-20 21:35 来源:丁香园 作者:鹿欣玫
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笔者几天前遇到 1 个患儿,发热、嗜睡、皮疹伴酸中毒,通过解读血气分析,成功避免了误诊,特分享如下。

1. 病例回顾

(1)病史如下

患儿,女,8 个月 13 天,因「发热 2 天、呕吐、嗜睡 1 天,昏迷伴呼吸急促 1 小时,无尿」入院。

既往体健,本地近期有手足口病流行。

查体:T:38.3℃,浅昏迷状态,皮肤干燥,呼吸深快,右足底有 1 个 2 x 2 mm 淡红色丘疹,双手、臀部及口腔未见疱疹;口唇无紫绀,咽红;颈软,双侧呼吸音粗,未闻及啰音;心率 180 次/分,心音有力,心律齐,未闻及心脏杂音;腹部柔软,无腹部包块,肝、脾脏未触及,肠鸣音正常;四肢活动可,毛细血管充盈时间约 3 秒。

辅助检查:血常规:WBC: 16.50 x 109/L、N:0.408,L 0.057,HB 124 g/L,PLT 348 x 109/L, C 反应蛋白 1.3 mg/dL, EV71-IgM (-).

初步诊断:① 肠道病毒感染?② 脑干脑炎?

入院后完善病史、查体,监测生命体征,完善血气分析、微量血糖、生化血糖、肾功能等,予以生理盐水 20 ml/kg 扩容。

血气分析结果:PH 7.03,PCO10 mmHg,PO2117 mmHg,Na134 mmol/L,K3.2 mmol/L,Ca2+ 1.56 mmol/L,HCO3-(无法显示),Lac 2.8 mmol/L ,GLU 23.1 mmol/L, 微量血糖 17.2 mmol/L。

(2)疑点

  • 患儿发热、呕吐、浅昏迷,足底淡红色丘疹,心率、呼吸增快,四肢发凉,血糖升高,外周血 WBC 升高,结合本地手足口病流行史,肠道病毒感染心肺功能衰竭前期需考虑?

  • 血气分析乳酸 2.8 mmol/L,与心肺衰竭、循环障碍造成的代谢性酸中毒相比,PH 7.03 符合吗?

(3)解读患儿的血气分析

① 代谢性酸中毒常见病因

表格1.jpg

② 本科室血气分析仪无法检测氯离子浓度,患儿 HCO3-值未正常显示(血生化也未显示 CO2 值),只能通过病因分析是高 Ag 的代酸还是正常 Ag(高氯性代酸)。

③ 患儿如果考虑肠道病毒(Ev71 可能)感染的心肺衰竭、循环障碍,机体组织缺氧引起的代酸应该是乳酸酸中毒,患儿 PH 为 7.03,乳酸值却只有 2.8 mmol/L,暂不考虑。

④ 该患儿属于乳酸不高的代酸,有以下几种可能:

  • 高氯性代酸:患儿发育可,血钠、血钙不低,肾小管酸中毒暂不考虑,无腹泻等肠道丢失碱性液病史,不支持;

  • 非乳酸增高的高 Ag 性的代酸:患儿无外源性摄入固定酸,如甲醇、乙烯乙二醇中毒,水杨酸盐中毒,长期输盐酸氨基酸溶液等病史,无肾功能损害;

  • 酮症酸中毒:血糖高达 23.1 mmol/L,再次追问家属,诉患儿近 10 天有多饮(哭闹、手抓奶瓶动作,喂水时呈饥渴状,喂水后哭闹缓解)、多尿病史,考虑糖尿病酮症酸中毒。

(4)最终诊断

急行血酮体检测,结果为 6.2 mmol/L;扩容补液排尿后送尿酮体检查,结果是+++,支持糖尿病酮症酸中毒的诊断。生化室报患儿血糖(氧化酶法)危急值 23.73 mmol/L。

(5)处理

扩容后予以胰岛素 0.1 u/kg.h 泵维,计算患儿 48 小时补液量持续补液等处理,最终患儿转危为安。

2. 为什么不主张过于积极静滴碳酸氢钠纠酸?

代谢性酸中毒,不主张过于积极静滴碳酸氢钠纠酸,原因如下:

(1)快速输入碱性液后 PH 上升,酸中毒导致的呼吸深快减轻,血中中和氢离子产生的 PCO2 和 CO2 上升,酸中毒时 HCO3-不易通过血脑屏障和细胞膜,而 CO2 可以进入脑内和细胞内,导致细胞内酸中毒加重;

(2)有机酸血症的酸中毒,有机酸可随病情变化而增减,如糖尿病酮症酸中毒,输注胰岛素后,酮体被细胞摄取,代谢为 CO2 排出,酸中毒自行纠正,输入的碳酸氢钠反而造成代碱;

同样缺氧造成的高乳酸血症,一旦缺氧改善,乳酸代谢为 CO2 和水排出体外,输入的碳酸氢钠也会造成代碱;

如患者休克缺氧无改善,体内加速生成乳酸,输入的碳酸氢钠不足以中和纠正继续产生的乳酸;

(3)快速输注 SB 纠正酸中毒后可能出现低血钾和游离性钙降低,出现抽搐;

(4)如果存在低氧血症,输入 SB 后,组织液 PH 升高,组织中毛细血管端的氧合血红蛋白不易解离,加重组织缺氧;

(5)血容量过快增加,可能会造成心衰,肺水肿;

(6)快速输注 SB 可导致高纳血症。

3. 酸中毒情况下,什么时候可以输注碳酸氢钠呢?

(1)体内 HCO3-丢失过多导致的正常 Ag 代酸,体内不易产生 HCO3-,如肾小管酸中毒,腹泻导致的高氯性酸中毒等,可以予以 SB 纠正;

(2)PH<7.20 的严重酸中毒(脓毒性休克纠酸的 PH 值为 7.15,且强调给予充分液体复苏后仍低于该值),为争取抢救时间,可以予以 SB 治疗。

4. 儿科临床常见的纠酸误区有哪些?

(1)急性呕吐予以补碱治疗

急性呕吐可导致代酸(高 Ag 代酸),补液时主张予以生理盐水,而不是补碱处理。

(2)缺氧导致的乳酸酸中毒在缺氧无改善时予以补碱治疗

临床常见肺部疾病呼吸困难的患儿,因缺氧导致乳酸酸中毒,通气障碍造成呼吸性酸中毒,通气功能未改善时 SB 纠酸,会加重细胞内酸中毒,抑制呼吸系统对酸中毒的代偿。

(3)酮症酸中毒时予以补碱

DKA 的补碱原则与一般脱水酸中毒不同, 需严格掌握应用指征。

  • 补碱不当,会加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧,加重低血钾,改变钙离子浓度;

  • 经过输液和胰岛素治疗后,体内过多的酮体可转化为内源性 HC03- ,酸中毒得以纠正;

  • 只有治疗后,血 PH 仍<6 .9 ,病情严重者才考虑使用碱性液。

(4)SB 的用量过大,静滴速度过快

目前主张纠正到 7.20~7.30 之间,用量 1~2 mmol/kg,此量约提高血 HCO3-3~6 mmol/L。

纠酸时速度不宜过快,SB 在 4~5 小时内缓慢静滴。

本文作者:鹿欣玫,郓城县人民医院儿科

参考文献

[1] 胡亚美,江载芳,申昆玲,沈颖. 诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M] ,人民卫生出版社,2015.

[2] 赵祥文. 儿科急诊医学(第 4 版)[M] ,人民卫生出版社,2015.

编辑: 周萌萌

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