这 5 个病例的经验教训:你诊断对了几个?

2017-09-24 21:55 来源:丁香园 作者:儿科君整理
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下面这些病例,是丁香园站友们的总结和分享,如果你是儿科医生,希望此文对你有所帮助。

1. 反复左上腹阵发性疼痛,什么病?

患儿, 男,7 岁,「反复左上腹阵发性疼痛近 1 年」

曾经查过肝胆胰脾及肠系膜淋巴结彩超,一直当胃炎和肠系膜淋巴结炎在外院治疗,经用抗菌药物治疗多能缓解。但此次因同样治疗 4 天一直无缓解来我院急诊。

查体仅发现左上腹压痛,未及包块等,亦当胃炎治疗 2 天,仍无好转,反而有加重,2 天后在来急诊,查体发现左上腹,似有包块感(不是很明显),左肾区扣击痛,右区不明显,余未见异常,尿量均正常,无发热等另外表现,全身无浮肿等。

故急化验尿常规,发现白细胞 5~7 只/HP;考虑可能尿路感染或畸形伴感染,急查泌尿系统彩超证实左侧肾盂输尿管连接处先天畸形伴梗阻,肾盂积水。后转外科手术治疗。

经验总结:小儿腹痛很常见,但定位不准,且患儿难以表达清,有时诊断较困难,且往往会把腹痛思路局限在考虑胃肠道等消化系统的疾病,其他系统会忽视,而小儿中特有的先天畸形有时也会被遗漏。所以小儿腹痛要全面检查,尿常规和血常规等一样重要,不可遗忘。

- 丁香园站友@ pimple

2. 发热伴皮疹,只是尿路感染?

前两天,我们病房又接受一个尿路感染的小孩,才 8 个月。

孩子有反复的高热,并在热后 2 天逐渐出现全身皮疹,入院前曾有医生认为是抗菌药物过敏反应,换了药物抗感染并且加用了抗过敏药物,但皮疹仍有加重,患儿除了高热皮疹外没有别的症状了,仅以尿感解释虽也说得通,但总觉得牵强。

追问接种史,入院前两周余接种了麻疹疫苗,现在,其出疹时间、顺序都不典型了,患儿也没有什么卡他症状,没有柯氏斑,当然回头看看,他的皮疹的形态还是有一定的提示作用的。

最终诊断为 :(1)尿感( 2)麻疹。

经验总结:对于儿科医生来说,除了现病史外,出生史、接种史、家族史、喂养史、反复感染史等都是有重要意义的。这种疫苗接种后的麻疹表现很不典型,一定程度上会给诊断带来困难,但是如果重视病史的采集还是能够发现线索的。

- 丁香园站友@ zhaoju2000

3. 发热,轻咳 1 周,支气管肺炎?

这是同科老师收的 1 个病人,讲到这个病例时提到 1 句话感受颇深:要注重患儿传染病接触史的询问。

一个 35 天小婴儿,主以「发热,轻咳 1 周」入院,1 周前无明显诱因发热,偶发轻咳,在当地肌注「消炎药」4 天,无效,又口服药物(不详)治疗至今,不见好转,遂来我院,按「急性支气管肺炎」收住。

来时精神较差,呼吸促,双肺少量干湿啰音,胸片支持临床诊断。用头孢噻肟钠加阿齐霉素治疗两天效果不明显。

第 3 天其母来陪护见其体质差,阵咳,有痰,急查胸片高度怀疑粟粒性肺结核,至此疑及小儿为肺结核,反复胃液查嗜酸细胞,到第 3 次出现阳性,会诊后按「肺结核」与其母一齐收住传染科治疗。

2 周后随访其家属病情已经趋于减轻,因无钱治疗而要求出院。

经验总结:患儿在新生儿期就患上肺结核,这是我科首例。说出来与大家共享,应该警惕小儿传染病的接触史。有可疑发现时应该尽可能地探究。

- 丁香园站友@ gy197487

4. 反复上腹部疼痛,什么病?

男孩,11 岁,反复上腹部疼痛,恶心 1 年。

一直在多家医院门诊求诊,均诊断为急性胃炎,均按胃炎治疗,一度好转,但仍反复发作。2 个月前又出现类似症状,在我科住院,电子胃镜显示单纯型胃炎,按慢性胃炎治疗好转出院。

但过了 2 个月患儿以再次以上腹痛原因待查收住院,最后经过详细的病史收集,诊断为学校恐怖症,采用心理疗法,在家庭、学校的配合下,患儿最终康复。

经验总结:近年来,儿童精神疾病逐渐增多,应引起儿科医师的注意。

- 丁香园站友@ liuhp

5. 呕吐、心前区不适,心肌炎?

有 1 个病例, 4 岁男孩,因「呕吐、心前区不适 1 周」入院 。

在院外作心电图示: 窦性心动过缓 52~60 次/分,逸搏性心律,故以「心肌炎」收住院。

入院后查:心肌酶 (CPK,CPK-MB,LDH 及肌钙蛋白) 正常;ECG:窦性心动过缓 , 约 58 次/分,ST-T 改变;胸片:心脏无扩大。

给予休息、营养心肌等治疗,无好转,仍有呕吐,因患儿不配合,神经系统检查无法客观检查,因无其他过多心肌炎证据, 且治疗无效,转而考虑颅内病变。

遂做头颅 CT,结果::小脑部位 1 个 5 X 5 cm 左右占位病变,转神经外科手术,病理示:神经胶质细胞瘤。

经验总结:有神经系统症状如呕吐,头疼等,加上心率慢 ,要考虑到颅内病变波及到心血管中枢导致心率慢。同时,要多次反复检查神经系统体征,不要局限与心肌炎的诊断。虽然心肌炎可出现心率改变及呕吐心前区不适等症状,如临床症状与疾病的诊断有不能解释的地方,要及时全面考虑和进一步完善检查。因此, 遇到呕吐, 心率慢的病人要考虑有无颅内占位病变.

- 丁香园站友@ wangxm

编辑: 周萌萌

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