儿科医生经常会遇到腹痛患儿就诊，患儿哭闹厉害、家属万分着急，病情说不清常常给诊断带来诸多困难。儿科本身就是一哑科，急性腹痛更是隔着肚皮去猜肚子里的问题，还得排除腹腔外疾病，因此儿科医师必须有跨科思维，严格按照诊疗流程，才能降低漏诊或误诊。
1. 分享 2 例腹痛患儿诊治过程
（1）腹痛伴呕吐，急性胃肠炎？
患儿，男，6 月龄，因「呕吐半天」就诊。
患儿呕吐 4～5 次，非喷射性呕吐，解黄色稀烂大便 2 次，精神稍差，进食少，尿量偏少，近期无头颅外伤史。
查体：T 36.8 ℃，R 35 次/ 分，HR 140 次/分，神清，前囟平软，眼眶无凹陷，口唇稍干，颈无抵抗，皮肤弹性可，无皮疹，咽部无充血，心肺（-），腹部平软，未扪及包块，肠鸣音活跃，CRT 2 S，肌张力正常。
辅助检查：血常规：WBC 15 × 109/L , N 81%，HBG 102 g/L，PLT 205 × 109/L，CRP 8 mg/L。急诊生化基本正常。
按急性胃肠炎给予补液护胃对症治疗，输液 2 小时左右患儿仍呕吐频繁，并表现出烦躁哭闹，面色苍白，再次查体右上腹似可触及一包块，实性，压之患儿哭闹明显。
追问病情家属诉患儿有阵发性哭闹情况，哭闹时紧握双手，面色苍白，输液至今未解大便，立即予开塞露通便解血便 1 次，再次评估生命体征相对平稳，完善腹部彩超示上腹部包块，横断面呈「同心圆」，最终诊断：肠套叠。予空气灌肠复位治疗。
（2）腹痛 3 天，伴咳嗽，什么病？
患儿，女，8 岁，因「腹痛 3 天」入院。
偶有咳嗽，无发热，无呕吐腹泻，无血尿，无关节痛，精神可，胃纳一般，大小便正常。门诊按急性肠系膜淋巴结炎治疗效果欠佳收入院。5 天前有「感冒」病史，口服感冒药（具体不详），否认有药物食物过敏史。
查体：查体：T 37.0 ℃，R 24 次/ 分，HR 90 次/分，BP 98/60 mmHg，神清，皮肤弹性可，臀部可见少许皮疹，咽部稍充血，双侧扁桃体 II 肿大，心肺（-），腹部平软，脐周轻压痛，未扪及包块，肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：WBC 12 × 109/L ,N 74%，HBG118 g/L，PLT 312 × 109/L，CRP 12 mg/L，尿常规正常。大便常规潜血+；腹部彩超：肝胆脾胰彩超未见异常。脐周腹腔见多个低回声，边界清晰，较大 1.2 × 0.6 cm。右下腹腔未见明显肿大阑尾回声。
入院诊断：过敏性紫癜？
给予抗过敏、护胃等治疗，双下肢逐渐出现淡红色皮疹，皮疹高出皮肤，压之不退色，诊断过敏性紫癜（腹型），予加用地塞米松静滴，腹痛减轻但仍反复，无血便，查体无腹肌紧张，无包块，考虑腹部肠管受累所致，继续当前治疗，第 2 天查房患儿再次出现腹痛，疼痛难忍，并解血便一次，此时已想到可能合并肠套叠，即行腹部彩超及腹平片检查，腹部平片结果提示部分肠管扩张，可见气液面。腹部彩超证实为肠套叠，给予空气灌肠，护胃、激素等治疗。
2. 病例特点分析及总结
（1） 2 例患儿均为腹痛就诊，婴幼儿腹痛通常不会表达，哭闹为婴幼儿腹痛表现，特点是突发、剧烈、有节律性。婴儿可表现为哭闹不安、面色苍白、紧握双拳、屈膝缩腹、手足乱动、发作时间可长可短。年长儿能表达腹痛，但对疼痛性质难以形容。
（2） 肠套叠小孩腹部查体常常因小孩疼痛、肌紧张而无法配合，故容易漏诊。
（3） 2 例患儿最后明确诊断均为彩超证实，据统计超声的准确率有 90% 左右，故有怀疑肠套叠病人可首先彩超。但也有不足之处：对于早期的肠套叠，复杂型肠套叠诊断率较低。
（4） 第 1 位患儿发病时间短，没有明显脱水病史，但精神反应差，按肠胃炎治疗病情加重，此时应该注意到诊断是否有误，及时发现问题并采取相应诊疗措施。第 2 例患儿腹痛也按胃肠炎处理，病情发展出现皮疹后明确诊断。这也是过敏性紫癜一个特点，皮疹可于病初或起病后 1-2 周才出现，有时易误诊为急腹症；其次按常规治疗效果差时除了想到诊断是否正确，也要注意有无并发症的出现如肠套叠、肠穿孔，及时处理。
（5）腹痛不只是腹部疾病症状，它可以涉及肝胆胰脾胃肠血管，心脏、内分泌、肾脏、血液、妇产科等，因此需要接诊医生有跨学科思维，严格按照腹痛诊疗思路去把关，才能减少漏诊误诊。
3. 有以下情况要考虑外科性疾病可能
（1）急剧起病、剧痛，特别是疼痛持续超过 3 小时；
（2）先有腹痛，后有发热；
（3）先腹痛、后出现频繁呕吐、但不腹泻，尤其伴有便秘、肛门不排气、腹胀等更提示梗阻性疾病的可能；
（4）有压痛及腹肌紧张；
（5）摸到包块。
4. 急性腹痛诊疗思路
5. 总结
急性腹痛患儿就诊，一定要先评估生命体征是否稳定，现行相关检查治疗。日常工作中要记得：腹痛行医需谨慎，腹痛不止急腹症，时时不忘多根弦，暴心酮症不清闲。
参考文献
[1] 廖清奎. 儿科症状鉴别诊断学[M]. 第 2 版. 北京. 人民卫生出版社，2005：169.
[2] 杨颖越. 儿童腹型过敏性紫癜 49 例分析诊治体会 [J]. 陕西医学杂志 2012.9（41）：1240
[3] 江载芳、申昆玲、沈颖等. 诸福棠实用儿科学[M]. 第 8 版. 北京. 人民卫生出版社，2015：1421.
