遇到小儿腹痛不要慌,这 2 张表格来帮忙

2017-10-09 21:55 来源:丁香园 作者:郭凯平
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儿科医生经常会遇到腹痛患儿就诊,患儿哭闹厉害、家属万分着急,病情说不清常常给诊断带来诸多困难。儿科本身就是一哑科,急性腹痛更是隔着肚皮去猜肚子里的问题,还得排除腹腔外疾病,因此儿科医师必须有跨科思维,严格按照诊疗流程,才能降低漏诊或误诊。

1. 分享 2 例腹痛患儿诊治过程

(1)腹痛伴呕吐,急性胃肠炎?

患儿,男,6 月龄,因「呕吐半天」就诊。

患儿呕吐 4~5 次,非喷射性呕吐,解黄色稀烂大便 2 次,精神稍差,进食少,尿量偏少,近期无头颅外伤史。

查体:T 36.8 ℃,R 35 次/ 分,HR 140 次/分,神清,前囟平软,眼眶无凹陷,口唇稍干,颈无抵抗,皮肤弹性可,无皮疹,咽部无充血,心肺(-),腹部平软,未扪及包块,肠鸣音活跃,CRT 2 S,肌张力正常。

辅助检查:血常规:WBC 15 × 109/L , N 81%,HBG 102 g/L,PLT 205 × 109/L,CRP 8 mg/L。急诊生化基本正常。

按急性胃肠炎给予补液护胃对症治疗,输液 2 小时左右患儿仍呕吐频繁,并表现出烦躁哭闹,面色苍白,再次查体右上腹似可触及一包块,实性,压之患儿哭闹明显。

追问病情家属诉患儿有阵发性哭闹情况,哭闹时紧握双手,面色苍白,输液至今未解大便,立即予开塞露通便解血便 1 次,再次评估生命体征相对平稳,完善腹部彩超示上腹部包块,横断面呈「同心圆」,最终诊断:肠套叠。予空气灌肠复位治疗。

(2)腹痛 3 天,伴咳嗽,什么病?

患儿,女,8 岁,因「腹痛 3 天」入院。

偶有咳嗽,无发热,无呕吐腹泻,无血尿,无关节痛,精神可,胃纳一般,大小便正常。门诊按急性肠系膜淋巴结炎治疗效果欠佳收入院。5 天前有「感冒」病史,口服感冒药(具体不详),否认有药物食物过敏史。

查体:查体:T 37.0 ℃,R 24 次/ 分,HR 90 次/分,BP 98/60 mmHg,神清,皮肤弹性可,臀部可见少许皮疹,咽部稍充血,双侧扁桃体 II 肿大,心肺(-),腹部平软,脐周轻压痛,未扪及包块,肠鸣音正常。

辅助检查:血常规:WBC 12 × 109/L ,N 74%,HBG118 g/L,PLT 312 × 109/L,CRP 12 mg/L,尿常规正常。大便常规潜血+;腹部彩超:肝胆脾胰彩超未见异常。脐周腹腔见多个低回声,边界清晰,较大 1.2 × 0.6 cm。右下腹腔未见明显肿大阑尾回声。

入院诊断:过敏性紫癜?

给予抗过敏、护胃等治疗,双下肢逐渐出现淡红色皮疹,皮疹高出皮肤,压之不退色,诊断过敏性紫癜(腹型),予加用地塞米松静滴,腹痛减轻但仍反复,无血便,查体无腹肌紧张,无包块,考虑腹部肠管受累所致,继续当前治疗,第 2 天查房患儿再次出现腹痛,疼痛难忍,并解血便一次,此时已想到可能合并肠套叠,即行腹部彩超及腹平片检查,腹部平片结果提示部分肠管扩张,可见气液面。腹部彩超证实为肠套叠,给予空气灌肠,护胃、激素等治疗。

2. 病例特点分析及总结

(1)  2 例患儿均为腹痛就诊,婴幼儿腹痛通常不会表达,哭闹为婴幼儿腹痛表现,特点是突发、剧烈、有节律性。婴儿可表现为哭闹不安、面色苍白、紧握双拳、屈膝缩腹、手足乱动、发作时间可长可短。年长儿能表达腹痛,但对疼痛性质难以形容。

(2) 肠套叠小孩腹部查体常常因小孩疼痛、肌紧张而无法配合,故容易漏诊。

(3)  2 例患儿最后明确诊断均为彩超证实,据统计超声的准确率有 90% 左右,故有怀疑肠套叠病人可首先彩超。但也有不足之处:对于早期的肠套叠,复杂型肠套叠诊断率较低。

(4) 第 1 位患儿发病时间短,没有明显脱水病史,但精神反应差,按肠胃炎治疗病情加重,此时应该注意到诊断是否有误,及时发现问题并采取相应诊疗措施。第 2 例患儿腹痛也按胃肠炎处理,病情发展出现皮疹后明确诊断。这也是过敏性紫癜一个特点,皮疹可于病初或起病后 1-2 周才出现,有时易误诊为急腹症;其次按常规治疗效果差时除了想到诊断是否正确,也要注意有无并发症的出现如肠套叠、肠穿孔,及时处理。

(5)腹痛不只是腹部疾病症状,它可以涉及肝胆胰脾胃肠血管,心脏、内分泌、肾脏、血液、妇产科等,因此需要接诊医生有跨学科思维,严格按照腹痛诊疗思路去把关,才能减少漏诊误诊。

3. 有以下情况要考虑外科性疾病可能

(1)急剧起病、剧痛,特别是疼痛持续超过 3 小时;

(2)先有腹痛,后有发热;

(3)先腹痛、后出现频繁呕吐、但不腹泻,尤其伴有便秘、肛门不排气、腹胀等更提示梗阻性疾病的可能;

(4)有压痛及腹肌紧张;

(5)摸到包块。

4. 急性腹痛诊疗思路

5. 总结

急性腹痛患儿就诊,一定要先评估生命体征是否稳定,现行相关检查治疗。日常工作中要记得:腹痛行医需谨慎,腹痛不止急腹症,时时不忘多根弦,暴心酮症不清闲。

参考文献

[1] 廖清奎. 儿科症状鉴别诊断学[M]. 第 2 版. 北京. 人民卫生出版社,2005:169.

[2] 杨颖越. 儿童腹型过敏性紫癜 49 例分析诊治体会 [J]. 陕西医学杂志 2012.9(41):1240

[3] 江载芳、申昆玲、沈颖等. 诸福棠实用儿科学[M]. 第 8 版. 北京. 人民卫生出版社,2015:1421.

编辑: 周萌萌

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