笔者最近几天遇到 1 例感染伴低白蛋白血症的患儿，特分享如下。
1. 病例回顾
患儿，女，1 岁，因「发热 2 天，精神萎靡 1 天」入院。
查体: T 39.5℃ ，发育营养可，神志清，精神差。皮肤粘膜无黄染、浮肿、皮疹等；咽充血，双侧扁桃体 I°肿大；呼吸促，三凹征（-），无咳喘、吐泻等；双侧呼吸动度相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率 120 次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，肝脾肋下未及。
辅助检查：血常规 WBC 10.65 x 109/L，N 79.3%，L 12.1 %，HGB 109 g/L，PLT 241 x 109/L；血生化检查 ALT 59.1 U/L，AST 76 U/L，TP 41.8 g/L，A 28.9 g/L，G 12.9 g/L，PA 61 mg/L，TBIL 12.6 umol/L，DBIL 8.7 umol/L，CK 487 U/L， CK-MB 23.3 U/L，BUN 2.76 mmol/L，Cr 19 umol/L，PCT 36.13 ng/ml，CRP 62.6 mg/dl，胸片示双肺下野见斑片状模糊阴影。
初步诊断:（1）脓毒症；（2）支气管肺炎（3）低白蛋白血症。
治疗措施：监测生命体征，完善血液细菌培养、腹部彩超，头颅 CT 等检查，予以美罗培南抗感染、退热、激素抑制过度炎症反应、补液防治脓毒症休克等。
疑点：患儿发热高达 39.7℃，伴精神萎靡，轻度肝损害，炎症指标异常（PCT 和 CRP 增高、PA 明显降低），胸片见片影，患儿脓毒症和支气管肺炎的诊断明确，但是低白蛋白血症是什么原因引起的呢？
2. 患儿低白蛋白血症的原因是什么？
（1）儿童低白蛋白血症的常见原因
（2）结合本患儿病史分析低白蛋白血症原因
排出增多：患儿多次行尿常规检查，尿蛋白（-）。家长否认长期腹泻等病史，患儿无烧伤及皮炎大量皮肤渗液表现，可除外排出增多的原因；
分布异常：患儿有毛细血管渗漏综合征的病因-脓毒症，但肢体皮肤无水肿，查体无腹胀、行腹腔彩超检查未见腹水，胸片未见胸腔积液，分布异常也可以除外；
本患儿目前感染较重，有肝脏损害（轻度的 ALT 和 AST 增高）导致合成功能低下，近 2 天进食较差，营养物质缺乏，处于应激的高代谢期，有发热等消耗增加的等造成低白蛋白血症的原因存在，而这些原因都是脓毒症引起的。所以患儿的低白蛋白血症是脓毒症造成。
3. 病情转归
患儿入院第 3 天体温降至正常，精神好转，复查肝功及炎症指标 ALT 31.2 U/L，AST 33.2 U/L，A 33 g/L，G 18.5 g/L，PCT 3.09 ng/ml，CRP 11.4 mg/dl；第 5 天血培养结果示无细菌生长；第 7 天复查上述指标 ALT 30.2 U/L，AST 31.2 U/L，A 38 g/L，G 19.3 g/L，CRP 1.3 mg/dl，PCT 0.41 ng/ml。
随着感染控制，脓毒症的好转，患儿白蛋白逐渐恢复正常，炎症指标逐渐下降到正常，最终住院 10 天痊愈。
4. 白蛋白在儿科的应用
（1）新生儿高胆红素血症
新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识指出，如果生后数天的新生儿血清胆红素接近换血水平，且血清白蛋白＜25 g/L，可补充人血白蛋白 1 g/kg，以增加胆红素与白蛋白的联接，减少血液中的游离胆红素；
胆红素与白蛋白的比值 B:A(mg/dL：g/dL)＜4.4 的情况下，胆红素容易与白蛋白联接，而＞8.8 的时候容易游离出来和神经细胞联接，所以 B:A＞4.4 作为应用白蛋白的指证；
输注人血白蛋白的浓度以 5% 为宜,20% 的白蛋白可采用 5% 葡萄糖注射液或生理盐水稀释到 5% 。
（2）严重的低白蛋白血症
血浆白蛋白＜25 g/L，影响机体抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞等功能，或者低白蛋白血症影响血管内外液体交换造成的水肿、腹水、胸腔积液，可以输注人血白蛋白；
白蛋白剂量公式：所需剂量（g）=（期望达到白蛋白水平 - 现有水平）（g/L）×2×血浆容量（L），其中乘 2 是由于考虑到通常存在组织间隙内白蛋白的缺乏状态, 组织间隙将吸收所输白蛋白剂量的一半左右；
纠正低白蛋白水肿的白蛋白浓度以高渗为佳，可以不稀释或者稀释到 10%。
（3）休克时用来扩容
2015 年中国儿童脓毒性休克专家共识推荐生理盐水扩容作为首选，如果生理盐水在 1 小时内达到 40～60 ml/kg 休克无好转或者存在毛细血管渗漏或低蛋白血症者，可给与白蛋白输注，浓度 5%，量大约 10～15 ml/kg，（每克白蛋白约增加循环血量 20 ml 左右），接近成人体重的儿童每次 300～500 ml，如果同时存在低白蛋白血症，可以纠正低白蛋白血症为输注目标。
（4）脑水肿或脑损伤降低颅压高压
在脑水肿或者脑损伤应用甘露醇降颅压效果不明显时，可以予以白蛋白静滴降颅压，5% 的白蛋白每次 10～15 ml/kg, 维持血清白蛋白水平在 5～6 g/L 之间。
本文作者：郓城县人民医院儿科 鹿欣玫
参考文献
[1] 中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科学组，中国医师协会儿童重症医师分会. 儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015 版）[J]. 中华儿科杂志，2015，53（8）：576-580.
[2] 韩涛, 邓秋明, 万献尧. 脓毒症患者低白蛋白血症研究进展 [J]. 中华医学杂志,2017,97( 3 ): 228-231.
[3] 王亮, 马晓春. 白蛋白，最熟悉的陌生人 [J]. 中华内科杂志 2014,53(9):691-693.
