咳嗽半月余,这个患儿的病因是?

2017-10-14 21:15 来源:丁香园 作者:郭凯平
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工作中常常会碰到咳嗽时间长的小孩,有感染因素如肺炎支原体感染、肺结核等;有变态反应性疾病如咳嗽变异型哮喘;有耳鼻喉因素如上气道咳嗽综合征;有消化道问题如胃食管返流性咳嗽;还有支气管异物、先天性食管气管瘘、气管受压等等。

下面这个患儿的病因,可千万别漏掉。

1. 病例回顾

患儿,女,2 月,因「咳嗽半月,加重伴气促 3 天」入院。

患儿半月前无明显诱因出现轻咳,无发热、气促,未诊治。咳嗽渐增多,为阵发性咳,剧咳后出现呕吐,遂就诊在外院诊断支气管肺炎,予头孢美唑抗感染,雾化等治疗,近 3 天加重,白细胞明显升高,拟支气管肺炎转入我科治疗。

查体:神清、前囟平软,呼吸稍促,三凹征(-),肺部听诊可闻及湿啰音,心腹查体阴性。CRT1S。患儿为足月顺产,出生无特殊。追问家属其父近期有咳嗽。

辅助检查:血常规:WBC 34 × 109/L,N 22.94%,L 69.44%。细胞形态:可见异型淋巴细胞 2%,红细胞形态大致正常,血小板呈散在分布。胸片:两肺纹理增粗模糊,双下肺少许斑片状模糊高密度影。肝功能、生化、心肌酶、CRP、PCT 未见异常,咽拭子肺炎支原体快速培养阴性,痰培养阴性,肺炎四项阴性,PPD(-),呼吸道病毒抗原七项阴性,心脏彩超未见异常。

入院诊断:支气管肺炎,予头孢哌酮舒巴坦抗感染、雾化化痰等治疗,症状未见好转。

2. 分析病情

(1)患儿为小婴儿,有咳嗽、气促,肺部湿啰音,胸片提示肺部感染灶,诊断支气管肺炎,但抗感染治疗效果差,白细胞明显升高,是否细菌耐药、非典型病原体、气管发育畸形等原因?

(2)病毒性肺炎:腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒感染可引起呼吸道感染咳嗽、一般有发热,CRP、PCT 未见明显异常,外周血白细胞升高以淋巴细胞为主,但一般不会这么高,呼吸道病毒抗原 7 项阴性不支持。

(3)EB 病毒感染可导致间质性肺炎,血常规白细胞明显升高,以淋巴细胞升高为主,但患儿年龄小,无临床「三联症」,肝脾不大,异型淋巴细胞正常,该病可排除。

(4)肺炎支原体肺炎:一般在儿童和青少年常见,婴幼儿也有发病,咳嗽为剧烈阵咳,肺部体征少,青霉素和头孢菌素治疗无效,胸片示单侧斑片影或实变影。患儿肺炎支原体培养及抗体均阴性可排除。

(5)急性淋巴细胞白血病:患儿一般情况可,无发热、贫血、出血表现,无肝脾淋巴结肿大,外周血涂片无原始及幼稚细胞,血常规只有白细胞明显升高,无他系改变,不支持。

(6)细菌性肺炎:① 肺炎链球菌肺炎可出现咳嗽、肺部湿啰音,胸片多为斑片状阴影,但血常规白细胞升高多以中性粒细胞升高为主;② 金黄色葡萄球菌肺炎一般中毒症状重,可见皮疹,常见脓肿、肺大疱、脓气胸,白细胞数增加;③ 患儿为小婴儿,未接种百日咳疫苗,百日咳鲍特杆菌感染可出现剧烈咳嗽,毒素引起白细胞明显升高以淋巴细胞为主,类白血病反应,比较符合,予完善百日咳 DNA 检查。

(7)肺结核:患儿咳嗽时间长,但无结核中毒症状,家中成员无结核病史,胸片及 PPD 结果不支持。

3. 调整方案

治疗上加用红霉素,患儿症状逐渐减轻,后续结果回报百日咳杆菌 DNA 阳性,至此明确诊断百日咳。

4. 百日咳目前流行状况

百日咳是由百日咳鲍特杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特点为阵发性痉挛性咳嗽,鸡鸣样吸气声及外周血液中淋巴细胞增多。未经治疗可迁延 2~3 个月。故有「百日咳」之称。

近年在儿童慢性咳嗽众多病因中,百日咳再现的现象在各地都有报道,尤其是尚未接种百白破疫苗的 3 月龄以下婴儿和百白破疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者。

原因与以下因素有关:(1)典型临床表现不多见,临床表现与一般呼吸道感染疾病无异,易误诊;(2)DPT 免疫接种普及,对本病重视不够而延误诊治;(3)百日咳血清学检查、百日咳杆菌 DNA 检测在很多医院未开展。

临床医生在诊治患儿时,需警惕百日咳的可能,诊断标准和治疗如下:

百日咳-3.jpg

本文作者:深圳龙岗中心医院 郭凯平

参考文献:

[1] 中华医学会儿科学分会感染学组. 中国儿童百日咳诊断及治疗建议 [J]. 中华儿科杂志,2017,55(8):568-571.

[2] 繆亚莉. 钟晓方. 婴儿百日咳临床综合征分析 [J]. 当代临床医刊,2016,(5),2541-02

[3] 江载芳、申昆玲、沈颖等、诸福棠实用儿科学 [M]. 第 8 版. 北京. 人民卫生出版社,2015:916.

编辑: 周萌萌

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