工作中常常会碰到咳嗽时间长的小孩，有感染因素如肺炎支原体感染、肺结核等；有变态反应性疾病如咳嗽变异型哮喘；有耳鼻喉因素如上气道咳嗽综合征；有消化道问题如胃食管返流性咳嗽；还有支气管异物、先天性食管气管瘘、气管受压等等。
下面这个患儿的病因，可千万别漏掉。
1. 病例回顾
患儿，女，2 月，因「咳嗽半月，加重伴气促 3 天」入院。
患儿半月前无明显诱因出现轻咳，无发热、气促，未诊治。咳嗽渐增多，为阵发性咳，剧咳后出现呕吐，遂就诊在外院诊断支气管肺炎，予头孢美唑抗感染，雾化等治疗，近 3 天加重，白细胞明显升高，拟支气管肺炎转入我科治疗。
查体：神清、前囟平软，呼吸稍促，三凹征（-），肺部听诊可闻及湿啰音，心腹查体阴性。CRT1S。患儿为足月顺产，出生无特殊。追问家属其父近期有咳嗽。
辅助检查：血常规：WBC 34 × 109/L，N 22.94%，L 69.44%。细胞形态：可见异型淋巴细胞 2%，红细胞形态大致正常，血小板呈散在分布。胸片：两肺纹理增粗模糊，双下肺少许斑片状模糊高密度影。肝功能、生化、心肌酶、CRP、PCT 未见异常，咽拭子肺炎支原体快速培养阴性，痰培养阴性，肺炎四项阴性，PPD（-），呼吸道病毒抗原七项阴性，心脏彩超未见异常。
入院诊断：支气管肺炎，予头孢哌酮舒巴坦抗感染、雾化化痰等治疗，症状未见好转。
2. 分析病情
（1）患儿为小婴儿，有咳嗽、气促，肺部湿啰音，胸片提示肺部感染灶，诊断支气管肺炎，但抗感染治疗效果差，白细胞明显升高，是否细菌耐药、非典型病原体、气管发育畸形等原因？
（2）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒感染可引起呼吸道感染咳嗽、一般有发热，CRP、PCT 未见明显异常，外周血白细胞升高以淋巴细胞为主，但一般不会这么高，呼吸道病毒抗原 7 项阴性不支持。
（3）EB 病毒感染可导致间质性肺炎，血常规白细胞明显升高，以淋巴细胞升高为主，但患儿年龄小，无临床「三联症」，肝脾不大，异型淋巴细胞正常，该病可排除。
（4）肺炎支原体肺炎：一般在儿童和青少年常见，婴幼儿也有发病，咳嗽为剧烈阵咳，肺部体征少，青霉素和头孢菌素治疗无效，胸片示单侧斑片影或实变影。患儿肺炎支原体培养及抗体均阴性可排除。
（5）急性淋巴细胞白血病：患儿一般情况可，无发热、贫血、出血表现，无肝脾淋巴结肿大，外周血涂片无原始及幼稚细胞，血常规只有白细胞明显升高，无他系改变，不支持。
（6）细菌性肺炎：① 肺炎链球菌肺炎可出现咳嗽、肺部湿啰音，胸片多为斑片状阴影，但血常规白细胞升高多以中性粒细胞升高为主；② 金黄色葡萄球菌肺炎一般中毒症状重，可见皮疹，常见脓肿、肺大疱、脓气胸，白细胞数增加；③ 患儿为小婴儿，未接种百日咳疫苗，百日咳鲍特杆菌感染可出现剧烈咳嗽，毒素引起白细胞明显升高以淋巴细胞为主，类白血病反应，比较符合，予完善百日咳 DNA 检查。
（7）肺结核：患儿咳嗽时间长，但无结核中毒症状，家中成员无结核病史，胸片及 PPD 结果不支持。
3. 调整方案
治疗上加用红霉素，患儿症状逐渐减轻，后续结果回报百日咳杆菌 DNA 阳性，至此明确诊断百日咳。
4. 百日咳目前流行状况
百日咳是由百日咳鲍特杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特点为阵发性痉挛性咳嗽，鸡鸣样吸气声及外周血液中淋巴细胞增多。未经治疗可迁延 2～3 个月。故有「百日咳」之称。
近年在儿童慢性咳嗽众多病因中，百日咳再现的现象在各地都有报道，尤其是尚未接种百白破疫苗的 3 月龄以下婴儿和百白破疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者。
原因与以下因素有关：（1）典型临床表现不多见，临床表现与一般呼吸道感染疾病无异，易误诊；（2）DPT 免疫接种普及，对本病重视不够而延误诊治；（3）百日咳血清学检查、百日咳杆菌 DNA 检测在很多医院未开展。
临床医生在诊治患儿时，需警惕百日咳的可能，诊断标准和治疗如下：
本文作者：深圳龙岗中心医院 郭凯平
参考文献：
[1] 中华医学会儿科学分会感染学组. 中国儿童百日咳诊断及治疗建议 [J]. 中华儿科杂志，2017，55（8）：568-571.
[2] 繆亚莉. 钟晓方. 婴儿百日咳临床综合征分析 [J]. 当代临床医刊，2016,（5）,2541-02
[3] 江载芳、申昆玲、沈颖等、诸福棠实用儿科学 ［M］. 第 8 版. 北京. 人民卫生出版社，2015：916.
