在临床工作中经常会遇到发热患儿就诊，引起发热原因很多，治疗方法也不同。下面和大家分享 1 个病例。
1. 病例回顾
患儿，女，4 岁 3 月，因「发热 5 天」入院。
5 天前无明显诱因出现发热，体温最高 40.3℃，偶有咳嗽、流涕，无气促，无抽搐，无血尿，无腹泻，当地就诊口服药物治疗（具体不详），仍有反复发热，拟「急性化脓性扁桃体炎」收住院。
患儿精神、睡眠尚可，食纳一般，二便正常，无药物、食物过敏史。
查体：神清，反应可，双眼睑稍浮肿，唇红，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大、充血，表面可见脓点。颈软，呼吸平顺。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心音有力，心律齐，无杂音。腹软，未及包块，肠鸣音正常。四肢肌张力正常。
辅助检查：血常规：WBC 11.35×109/L，LYM% 58.6%，NEUT% 28.1% ，MONO% 13.0%，HGB 128 g/L，PLT 155×109/L。
入院诊断：急性化脓性扁桃体炎
2. 病情分析
患儿入院后予青霉素抗感染，退热等治疗，但效果欠佳，仔细查体发现患儿除了双眼睑浮肿外，还有颈部淋巴结肿大，肝脾肿大，结合症状、查体及检验结果，分析如下：
（1）急性化脓性扁桃体炎：该病可有反复发热，双侧扁桃体Ⅱ肿大、充血，表面可见脓点，可伴有淋巴结肿大，但一般无肝脾肿大，血常规白细胞以中性粒细胞增高为主；目前不排除早期使用抗菌药物对血象影响，予完善 CRP、PCT 了解有无细菌感染；
（2）败血症：支持点：发热，肝脾肿大；不支持点：全身中毒症状不重，白细胞无明显异常；但反复高热，需完善血培养等检查排除；
（3）传染性单核细胞增多症：该病有典型临床「三联症」为发热，咽峡炎，颈部淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，部分病人出现眼睑浮肿；该例白细胞分类淋巴细胞大于 50%，目前比较支持，予完善细胞形态、EB 病毒抗体、DNA 检查；
（4）病毒性肝炎：该患儿有发热、肝大；但无黄疸，无肝区疼痛，予完善肝功能，必要时行肝炎病毒抗体检查。
（5）白血病：支持点：可表现为发热、肝脾淋巴结肿大；不支持点：无贫血、出血等表现，血常规白细胞无明显升高或减低，血小板减低；予完善细胞形态检查，必要时骨髓细胞学检查；
（6）肾性水肿疾病：水肿一般始于眼睑、面部，但患儿无血尿，无高血压，ASO、尿常规无异常可排除。
3. 辅助检查结果回报
血培养（-）；尿常规（-）；EB 病毒抗体测定（-），EB 病毒 DNA 荧光定量 3.4E+4, 升高； B 超：肝、脾稍大，双侧淋巴结肿大。
患儿有典型临床三联症为发热、咽峡炎、颈部淋巴结，合并肝脾肿大、眼睑浮肿，结合白细胞分类淋巴细胞大于 50% 或淋巴细胞总数高于 5.0×109/L，EB 病毒 DNA 载量升高，可诊断：传染性单核细胞增多症，肝功能异常考虑病毒感染后免疫性肝损害。
临床上约 5% 传染性单核细胞增多症咽部合并细菌感染，此患儿 CRP、PCT 升高，为合并细菌感染所致，治疗上予加用阿昔洛韦抗病毒、护肝等治疗。患儿逐渐退热，肝脾恢复正常，治疗后复查血常规、CRP、肝功能、异型淋巴细胞基本正常。
4. 传染性单核细胞增多症的诊治
传染性单核细胞增多症 (infection mononucleosis，IM) 是由 Epstein Barr(EB) 病毒感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。其典型临床「三联症」为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血中异型淋巴细胞增高，IM 是一良性自限性疾病，常发生于儿童及青少年，多数预后良好，少数可出现噬血综合征等严重并发症。
（1）临床表现
潜伏期：儿童较短，4～15 天，大多 10 天。
典型症状：
发热：可高达 39～40℃，持续 1 周左右；
颈部淋巴结肿大：90% 以上病例可见，本病特征之一；一般数天至数周内渐缩小，部分可持续数月；
咽峡炎：80% 以上病例可见，扁桃体充血肿大、部分可见白色分泌物附着，1/3 病例前腭可见疱疹或丘疹；
肝脾肿大：约有 50% 病例可见，肝肿大基本不会转变为慢性肝炎或肝硬化；部分病例病程第 2 周出现脾脏急剧增大；
眼睑浮肿：50% 病例可见，原因可能为眼部淋巴管回流受压所致；
皮疹：10% 病例可见，皮疹为非特异性。
并发症：
血液系统：Coombs 试验阳性自身免疫性溶血；粒细胞减少、ITP、嗜血细胞性淋巴组织增生症等；
神经系统：0.37-7.3% 患儿可出现脑炎、无菌性脑膜炎、GBS、视神经炎、横贯性脊髓炎等；
消化系统：肝功能损害等；该病肝损害不是 EBV 对肝细胞的直接损害，而可能是 EBV 作为一种免疫启动因子而致的间接免疫损害。
呼吸系统可并发间质性肺炎、胸腔积液，或因扁桃体肿大、咽部淋巴组织增生引起呼吸困难或吞咽困难。心脏、眼部、泌尿系等均可有损害。
（2）实验室检查
血常规：a. 白细胞分类淋巴细胞>50% 或淋巴细胞总数高于 5.0×109/L；b. 异型淋巴细胞达 10% 以上或总数高于 1.0×109/L；
血清嗜异凝集反应：阳性（起病 5 天可呈阳性，亦有迟至起病 4 周转阳性者）；
EBV 特异性抗体：原发 EBV 感染首先产生针对衣壳抗原（CA）的抗体 IgG、IgM；急性感染晚期，抗早期抗原（EA）抗体出现，病后 2 周以上出现高峰；恢复期晚期，发病后 4～6 周，抗核抗原（NA）抗体产生。
诊断原发性 EBV 感染：① 抗 CA-IgM 阳性，以后复查转阴；② 急性期及恢复期双份血清抗 CA-IgG 抗体效价 4 倍升高；③ 抗 CA-IgG 为低亲和力抗体；④ 初期 VCA-IgG 抗体阳性，后期 EBNA 抗体转为阳性。
（3）诊断依据
临床诊断：满足典型临床表现中 3 条及外周血异常淋巴细胞 ≥ 10%;
实验室确诊：满足典型临床表现中 3 条及有原发 EBV 感染实验室诊断依据中任意 1 条。
（4）治疗
一般治疗：限制活动，卧床休息等，传单患儿脾肿大者在症状改善 2～3 月甚至 6 个月后才能剧烈运动；
对症治疗：可对症使用退热、保肝等措施，尽量少用阿司匹林降温，因其可诱发脾破裂及血小板减少；重型患儿发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎、溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，约 3～7 天，剂量 1 mg/kg.d，激素使用必须慎重，需参考上述指征。
抗病毒治疗：首选阿昔洛韦，但抗病毒治疗对改善症状和缩短病程无明显作用；
抗菌药物：仅合并细菌感染时应用；传单应用氨苄西林发生皮疹达 95%，多在用药 1 周左右出现，可能与本病免疫异常有关，故忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。
5. 总结
看病思路广，不要看一半，化扁只是半成品，还要注意传单的症状。化扁的分泌物为黄色脓性分泌物，而传单扁桃体的分泌物则是白色渗出物，看起来相对「干净」；血常规白细胞明显升高，但以淋巴细胞为主也是传单特点。
本文作者：深圳龙岗中心医院 郭凯平
参考文献
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