10% 氯化钾可静推?别逗了,微泵泵入≠静脉推注

2017-11-02 13:25 来源:丁香园 作者:羟考酮
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近日,笔者在某微信群里看到氯化钾能不能静推的激烈讨论,抛出的话题是关于氯化钾微泵输注的医嘱:0.9%NS 30 mL+10% 氯化钾 20 mL/微量泵入 20 mL/h。

众所周知,氯化钾静脉给药一般都是静脉滴注,不能直接静脉推注。作为一名临床护士,如果医生下了这样的医嘱,该不该执行?能不能拒绝? 其实,关于补钾的话题,丁香园论坛有很多帖子,笔者整理了论坛站友分享的观点,供大家参考。

话题讨论:氯化钾静推,有没有搞错?

话题:最近收到一个低钾的病人,处理完后讨论时很惊奇地听上级医师说,他曾经在一本书中看过有用 10% 氯化钾静推迅速纠正低钾的处理方法。但我查了一些书,都是禁止 10% 氯化钾静推的,并且对静脉补钾的浓度及速度均有严格的限制。请问各位有没有见过或者使用过这个方法?

提醒:禁忌经静脉推注 10% 氯化钾(致命性)!

理由:

1. 缺钾主要是细胞内缺乏,钾在细胞内外的平衡需要一定的时间:K进入血液循环,经 1 h 后在细胞外达到平衡,约 15 h 后细胞内外平衡。可见,无论多么严重的低钾,静推 10% 氯化钾都可导致一过性的细胞外高钾,通常补钾速度超过每小时 80 mmol 即可发生心脏骤停,是相当危险的。

2. 严重低钾本身猝死的可能性极大,如果碰巧在静推氯化钾的过程中患者死亡,即使尸检也很难判断死亡原因是低钾还是高钾!所以,无论低钾有多严重,都应禁止静推 10% 氯化钾,否则一旦患者死亡,难以找到理论支持,十分可怕!

3. 对严重低钾的抢救,不能只考虑如何补钾,而要综合治疗:增加钾的摄入、减少钾的丢失、纠正酸碱紊乱;注意尿量和适量补镁;去除病因等。按重要性来说,依次是:综合治疗、每日补钾的量、补钾浓度,当然最好能明确低钾原因。

给药途径:微泵泵入≠静脉推注

用微量泵静脉泵入补钾的医嘱是可行的,但必须是经中心静脉途径泵入,而且要掌握好量和速度。绝对不能手工静脉推注!

特别注意:

1. 如果有 PICC/CVC 最好,因高浓度氯化钾将刺激血管壁,导致疼痛和静脉炎。

2. 在补钾通道上要有明显标识,如标明补钾浓度、速度和起始时间,严禁在补钾液路上推注其它药液,以免发生高钾血症。

3. 使用前务必确保微量泵性能完好。选择微量泵需用新的质量可靠的,并且不要用那种上下两层双联的微量泵,容易出错。告诉护士将泵钾的微量泵放在最醒目的地方,并且用红色的标贴写上警告。

安全补钾:给药速度是关键

血钾的正常值是 3.5~5.3 mmol/L,低于 3.5 mmol/L 为低钾血症,高于 5.3 mmol/L 为高钾血症。关于补钾的问题,华盛顿内科手册第 30 版:安全补钾的关键不是浓度,而是速度 < 20 mmoL/h。具体的方法应当遵循以下原则:

1. 重度缺钾(血钾小于 2 mmol/L)应首选静脉补钾,尤其建议深静脉,采用静脉灌注泵。最常用 KCL  1g~1.5 g/50 mL(2%~3%),浓度最高不超过 6%,速度不超过 20 mmol/h(1.5 g/h)。

提醒:由于浓度较高,应该进行持续心脏监护和测定血浆钾,避免严重高钾血症和/或心脏停搏。如无条件开放中心静脉,尽管高浓度钾对静脉刺激极大(静脉炎),权衡利弊,仍应进行外周补钾,浓度最高不超过 3%,速度同上。此时仍应强调控制输入速度,必须应用微泵。

2. 血钾接近正常以后补钾以口服为主,静脉为辅,口服和静脉同时进行。

无论在国内还是国外的医疗常规内都严禁经过外周静脉输入超过 0.6% 的 K溶液,也就是说外周最高浓度是 0.45%。一般来说,外周静脉补钾都使用 0.3% 的氯化钾溶液,补充速度虽然慢一点,但是安全系数高且不易出现纠纷。

提醒:浓度超过 0.6% 的 KCL 溶液直接刺激外周浅静脉导致内皮细胞肿胀、血管痉挛,形成静脉炎,最终导致静脉血栓形成,同时由于局部高浓度 K+离子的刺激,患者的痛感强烈。

临床教训:微量泵补钾细节多

微量泵补钾不是一个常规治疗手段,护理上可能缺乏经验,以下细节需要临床护士引起重视:

严格查对+交接:某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多,你配置的是 1 支可以直接注射执行死刑的毒药,所以补钾之前一定要告知经管护士,这事比输血要严重的多,一定要注意护理交接班。

操作谨慎+勤快:微量泵剩余几毫升时会发出报警,这又是一个事故高发时间段,不要叫年轻的护士或实习生去换管,慎重为好,务必自己去监督一下。快速补钾一定要在心电监护下进行,并严密监测尿量及肾脏功能。

参考文献

1. 四叶虫. 微量泵实战经验总结:致命的补钾误区. 临床用药,2015-06-14

2. 钟华荪,李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.

3. 琳恩  戴安娜  菲利普斯著. 静脉输液治疗手册.

编辑: 王妍

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