病毒性脑炎,这些影像学表现你都掌握了吗?

2017-11-19 21:05 来源:丁香园 作者:lizhen lubiaoky
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先看一个病例:

患儿,女,8 岁,因「头痛呕吐 3d,精神萎靡 2d」入院。

患儿 3 天前自诉头痛不适,伴有恶心呕吐,非喷射状,约 5 次/日。不伴发热,在当地医院给予「法莫替丁、维生素 B6」(具体不详)2 天,呕吐有所缓解,但仍头痛,伴有明显精神萎靡,为进一步诊治来我院治疗。

入院查体:T:37.1℃,Bp:110/80 mmHg,呈嗜睡状,双侧瞳孔 3 mm,对光反射略迟钝,颈项强直,双肺呼吸音粗,心音低,无杂音,腹软,肝脾不大,未触及明显包块,四肢肌张力、肌力正常,膝腱反射未引出,双侧巴氏征(+)。

辅助检查:血常规:WBC 7.8×10*9,N 60%,PLT 402×10*9/L,Hb 118 g/L; 

脑脊液检查:压力 128 mmHg,外观清亮,潘氏试验(+),细胞数 6×106/L,蛋白 0.26 g/L,糖 4.79 mmol/L ,氯 119,CKMB、LDH、肌钙蛋白均正常;

头颅 CT:双侧颞、顶叶可见多处片状低密度影,以左侧为著;

EEG 示:各个导联以慢波为主。

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初步诊断:病毒性脑炎

1. 出现哪些症状应该考虑中枢神经系统感染的可能?

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2. 需要完善哪些辅助检查?

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3. 病毒性脑炎的诊断标准是什么?

(1)急性或亚急性起病,多有发热;

(2)有脑实质损害的症状及体征;

(3)CSF 检查:2/3 以上患儿可呈非化脓性改变;

(4)病毒病因学检查:方法主要是有 CSF 病毒性特异性抗体等,CSF 病毒培养、鉴定;

(5)EEG 检查:当大脑皮层广泛重度损害时,EEG 示广泛高电压δ波;

(6)除外其他诊断。

注:不能仅靠临床表现及 EEG 诊断病脑,因 EEG 阳性率低,不能做病因学诊断。

4.影像学特点有哪些?

主要累及基底节区、丘脑、脑干及大脑皮层,累及基底节区、丘脑及脑干的病变往往表现为对称性的,累及大脑皮层的病灶往往不对称。且单纯疱疹性脑炎主要累及颞叶、额叶底部、岛叶及边缘系统。

5. 小儿病毒性脑炎主要的鉴别诊断有哪些?

(1)肝豆状核变性脑病

主要改变是铜在脑实质内沉积引起的海绵状变性和胶质增生,以豆状核最为明显,亦可累及尾状核、丘脑、脑干及大脑皮层,病灶为双侧对称性分布。

影像学表现:脑 MRI 平扫可表现为长 T1 长 T2 异常信号,FLAIR 呈高信号,但其 DWI 信号呈等或略高信号,与病毒性脑炎的明显高信号相鉴别。

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(2)一氧化碳中毒性脑病

有明显的临床病史,早期以灰质变化为主,表现为双侧基底节区对称性长 T1 长 T2 异常信号,FLAIR 及 DWI 亦呈高信号,特别是双侧苍白求对称病灶,偶可见累及中脑,数天后大脑半球白质受累有明显的病灶形成,表现为双侧侧脑室周围及半卵圆中心大片云雾状异常信号长 T1 长 T2 异常信号,FLAIR 呈高信号。

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(3)急性播散性脑脊髓炎

鉴别要点:

  • 播脑多在发病前 1~4 周有中枢神经系统以外的病毒等致病性微生物感染、疫苗接种史,目前主要由非特异的呼吸道和消化道感染引起;

  • 病因被认为是过敏反应或自身免疫反应;

  • 病理改变主要为脱髓鞘,病理检查是区分两种疾病最好的方法;

  • 在脑和脑脊液中不能分离出病毒,脑脊液可有寡克隆区带,或 IgG 指数升高;

MRI:目前最重要的鉴别依据,表现为双侧大脑半球广泛受累,可见双侧大脑半球脑白质稍长 T1 长 T2 信号,MRI 的 T2 和 Flair 向显示多病灶、边界不清的高信号,T1 相通常不明显,但是相邻部位大的脱髓鞘病变可累及胼胝体,甚至到达对侧半球,白质病变通常不对称,本病可累及多个部位,如多个脑叶、双侧丘脑、双侧基底核、中脑、脑桥、双侧侧脑室旁,也可单独累及一侧丘脑或基底节核,但相对较少。

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参考文献

[1]Kluczewska E, Jamroz E, Marsza E. Neuroimaging and clinical manifestations of herpes simplex encephalitis in children[J].Neurol Neurochirpol,2013,37(supp12):S45-S52.

[2] 刘彦荣、苏雪娟,小儿病毒性脑炎 MRI 影像诊断及鉴别诊断 [J],中国 CT 和 MRI 杂志,2015,13(5)。

[3] 胡亚美,江载芳,申昆玲,沈颖. 诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M] ,人民卫生出版社,2015.

编辑: 周萌萌

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