来自澳大利亚墨尔本的 Shivanthan 医生等报道了一例 20 个月大的小女孩出现咳嗽和喘息，使用抗菌药物、口服激素、沙丁胺醇等药物治疗后无明显缓解，最终通过胸腔镜取标本送检，诊断为非结核分枝杆菌感染（NTM）的病例。文章近期发表在 Thorax 杂志上。
病例介绍
婴儿体重 12 千克，因干咳并喘息进行性加重 2 周入院。患儿无发热或近期体重下降等其他异常。既往无误吸或呛咳史，否认家族中有类似疾病史，按计划进行免疫接种。
入院前患儿已口服阿莫西林和罗红霉素 1 周，同时使用口服激素、吸入沙丁胺醇等治疗，然而未见明显好转。入院后体格检查，患儿呼吸频率和血氧饱和度均正常，听诊闻及双相的哮鸣音，且呼气相延长。患儿行胸片示右肺过度充气（图 1A）。
医生考虑可能存在异物阻塞右侧气道，遂行支气管镜检查。支气管镜下见：右主支气管内有一孤立的粘膜下病变导致气道狭窄（图 1B）。行胸部 CT 显示：隆突下有一肿块（图 1C），压迫右主支气管远端及右中间段支气管。
图 1A 胸片示右肺过度充气；图 1B 右主支气管内有一孤立的粘膜下病变导致气道狭窄；图 1C 隆突下肿块压迫右主支气管；图 1D 大量肉芽肿和局部点状坏死，以及由类上皮细胞和少许朗汉斯巨细胞环绕的薄层干酪样坏死；图 1E 隆突下肿块明显减小
外周血涂片未见炎症或肿瘤征象。肿瘤指标，如：甲胎蛋白和β绒毛膜促性腺激素正常。肺泡灌洗液没有查及抗酸杆菌和肿瘤细胞，分支杆菌培养呈阴性结果。皮肤菌素实验（TST）显示硬结呈 20 mm。干扰素释放试验（IGRA）阴性。免疫缺陷相关检查如淋巴细胞亚群分析、免疫球蛋白等结果均正常。
多学科讨论后，专家们对该患儿下一步的确诊手段达成共识：该患儿可以使用超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）；但若肿块是淋巴瘤，肿瘤细胞分布不均一，针吸的方法可能出现漏诊。故决定采用胸腔镜下活检。
胸腔镜显示：一巨大淋巴结环绕在迷走神经和奇静脉上，不适合切除。医生取少量标本，术中冰冻切片显示分支杆菌感染征象。术后活检结果示：大量肉芽肿和局部点状坏死，合并类上皮细胞和少许朗汉斯巨细胞环绕的薄层干酪样坏死（图 1D）。这些特征强烈提示分支杆菌感染，尽管具体的病原体无法确定。
为了最终确定是结核还是非结核感染，医生将所取组织样本进行培养，使用聚合酶链式反应（PCR）技术检测结核杆菌和非结核分支杆菌（NTM）。在等待结果期间，由于患儿一般情况可，IGRA 结果阴性，且无明确结核感染接触史，医生未采取经验性抗结核治疗。
最终，组织培养结果阴性，但 PCR 技术检测到分支杆菌 DNA，且菌种来源鉴定为鸟结核分支杆菌。
患儿随后接受治疗，治疗方案为：阿奇霉素、利福平（均为 10 mg/kg，每天一次）和乙胺丁醇（15 mg/kg，每天一次）。7 个月后患儿复查胸部 CT（如图 1E）显示隆突下肿块明显减小，然而右主支气管仍在持续受到压迫。患儿劳累后仍有喘息，但活动不受限制，且无明显全身症状。患儿将在治疗满 12 月后再次复查胸部 CT 评估病情。
病例讨论
对于非结核分支杆菌病来说，胸腔内疾病一种极罕见的表现形式，而颈部淋巴结炎才是最常见的表现。既往有多个关于 NTM 引起类似本例患儿临床表现的病例报告，基于这些报告内容，有理由期待本例患儿预后较好。
本例诊断为胸腔内非结核分支杆菌病的患儿，其喘息的症状在使用哮喘治疗用药（激素、沙丁胺醇）后无明显改善，此时应该进一步检查明确导致气道阻塞的原因。本例患儿通过胸部 CT 及支气管镜检查发现隆突下存在肿块，通过支气管镜取活检检查。
医生在诊断时应尽可能选择创伤性小且能获取适当标本的手段。但是当前并没有金标准，通常是综合考虑患者基础状况（年龄、体型等）、病理学方面（肿块位置、大小等）以及临床医生的经验、现有设备、成人呼吸科专家的协助等方面来做决定，例如本例患儿，最终选择胸腔镜下活检。
小结
本例 NTM 感染的患儿 TST 检测呈现强阳性，这提示我们，当遇到 TST 阳性且无结核相关危险因素时的患者，在等待微生物学检查确诊病原体时，应考虑暂缓抗结核治疗。
最后，胸腔内 NTM 感染的病例既往有不少报道，通常认为此类患者免疫功能正常，结合指南对 NTM 的治疗建议，这些患者经过长时间的抗菌药物联合治疗后可有良好的预后。
