专家述评 | 学龄前哮喘治疗循证建议

2017-12-02 19:05 来源:丁香园 作者:重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 唐源,罗征秀
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喘息是婴幼儿临床常见症状,部分可持续至学龄期甚至更久。反复喘息可增加急诊率、住院率,甚至导致儿童肺功能不可逆损伤,因此,对学龄前哮喘高危儿及持续喘息患儿制定有效防治方案有重要意义。本文简述吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、长效β2 受体激动剂在学龄前哮喘治疗中的应用。

吸入糖皮质激素(ICS):

学龄前哮喘使用 ICS 的治疗效应与学龄儿童和成人相似,可显著改善症状、减少急性发作,改善肺功能及气道高反应性。学龄前哮喘按推荐初始剂量 ICS 治疗 2~6 周未显示治疗效应时,应进一步对疾病诊断、药物吸入方法、治疗依从性、变应原回避等进行评估,而不应盲目增加 ICS 剂量。如治疗效应良好,经数周至数月治疗后应停药,以评估症状是否已解决或需继续治疗 1

有研究分析每日 ICS 或间歇 ICS 对轻中度持续性哮喘(学龄前、学龄期儿童、成人)的疗效,发现每日 ICS 可增加喘息缓解天数,但对哮喘急性发作两者无显著影响 2。也有研究发现每日 ICS 能更好改善学龄前哮喘儿童 PEF,减少缓解药物使用,降低 FeNO;高剂量间歇性 ICS 可减少病毒性喘息病情加重及 OCS 使用次数 3。因此有学者提出对轻度持续哮喘或其监护人不愿意每日 ICS 治疗的患儿,间歇 ICS 可能是另一种治疗选择,但需要更多研究支持。

ICS 可能导致生长抑制,抑制效果在治疗第一年较明显,其后累计抑制作用不明显;也有研究发现长期 ICS 治疗与安慰剂比较有 1.2 cm 身高差,但值得注意的是,哮喘控制不佳本身会导致生长抑制。学龄前哮喘维持治疗推荐选用低剂量、生长抑制小的药物,并对长期 ICS 治疗患儿定期检测生长速率 4.5

白三烯受体拮抗剂(LTRA) 

学龄前哮喘儿童也可使用孟鲁斯特单药治疗,其对病毒诱发性喘息和运动诱发的支气管痉挛有较好疗效。尚缺乏足够证据表明持续或间歇性使用孟鲁司特可减少喘息发作及 OCS 使用 6

长效β2 受体激动剂(LABA)

小样本回顾性研究发现,与 ICS 和/或 LTRA 治疗相比,ICS+LABA 治疗显著减少学龄前儿童喘息频率、急诊率、住院率,但缺乏学龄前哮喘儿童应用 LABA 的 RCT 研究结果 7

总之,指南对学龄前儿童抗哮喘治疗的推荐原则是:高危儿童及症状持续者首选 ICS 维持治疗,LTRA 可作为替代治疗。但必须强调,学龄前儿童的所有哮喘维持治疗都是试验性的,应对使用维持治疗的学龄前儿童定期(3~6 月)进行停药评估,以决定是否需要继续长期治疗。

参考文献

  1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016 年版). 中华儿科杂志, 2016,54(03):167-181.

  2. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Daily vs. intermittent inhaled corticosteroids for recurrent wheezing and mild persistent asthma: a sistematic review with meta-analysis. Respir Med. 2013;107:1133-1140.

  3. Chauhan BF, Chartrand C, Ducharme FM. Intermittentversus daily inhaled corticosteroids for persistent asthma in children andadults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD009611. doi:10.1002/14651858.CD009611.pub3.

  4. Zhang L, Prietsch SO, Ducharme FM. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: effects on growth. Cochrane Database Syst Rev. 2014,17; (7):CD009471.

  5. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, Williams P, Zeiger RS, et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med. 2012;367:904-912.

  6. Nwokoro C, Pandya H, Turner S, Eldridge S, Griffiths CJ, Vulliamy T, et al. Intermittent montelukast in children aged 10 months to 5 years with wheeze (WAIT trial): a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2014;2:796–803.

  7. Sekhsaria S, Alam M,Sait T,Starr B,Parekh M. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in combination with a long-acting beta2-agonist in asthmatic children under age 5.J Asthma.2004;41:575-82.


本文参考于 Castro-Rodriguez et al. Asthma Research and Practice (2016) 2:5

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编辑: 徐沛沛

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