儿科夜班急诊是最辛苦的，也是最考验一个医生水平的时候，面对大量的患儿，尤其急、重症患儿，要第一时间掌握对疾病的认识，对疾病的处理与治疗。早发现、早识别、早治疗潜在危重病患儿至关重要。
1. 病例一
患儿，男，3 岁，因「发热、咳嗽 2d，呼吸急促 11 小时，加重 3 小时」就诊。
患儿于 2d 前无明显诱因出现发热，伴轻咳，呼吸增快，无恶心及呕吐，无腹泻，家属测体温 37.6℃，就诊于当地门诊，并给予「抗感染治疗」（具体名量不详）2d，效果欠佳。
查体：T 37.0℃，R 40 次/min，HR 160 次/分，Bp 80/50 mmHg，神清，反应尚可，希奇形呼吸困难，声音嘶哑，咽部充血，扁桃体 II°肿大，三凹征（+），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹（-）。
初步诊断：急性喉炎
（1）急性喉炎早期症状有哪些？
小儿急性喉炎多急性起病，病情进展快；
主要为声音嘶哑、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，早期以喉痉挛为主，声音嘶哑多不严重；
表现为阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难，严重者面色发绀、烦躁不安、鼻翼扇动，白天症状较轻，夜间加重明显。
（2）急性喉炎如何分度？
I 度：安静时如常人，只在活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺呼吸音清，心率无改变；
II 度；安静时也出现喉鸣 及吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快（120～140 次/分），活动及哭吵时加重；
III 度：除有Ⅱ度喉梗阻的症状外，患者因缺氧而出现烦躁不安，口唇发绀，恐惧及出汗，肺部听诊呼吸音明显减低，心音低钝，心率加快（140～160 次/分）；
IV 度：经过呼吸困难的挣扎后，渐呈衰竭，昏睡状态，由于无力呼吸，表现暂时安静，但面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几全消失，仅有气管传导音，心音钝弱，心率或快或慢，不规则三凹征可不明显，面色苍白发灰，心律不齐，血压下降。
（3）处理的原则是什么？
I 度喉梗阻可选用糖皮质激素雾化吸入治疗：吸入用 BUD 混悬液，儿童 0.5～1 mg，2～3 次/日；
II 度及以上喉梗阻需静脉使用激素，首选甲强龙（1～2 mg/kg）、氢化可的松（4～8 mg/kg）、地塞米松（0.3～0.5 mg/kg）；
III 度经抢救无效者及 IV 度需立即给予气管切开；
患儿因呼吸困难缺氧，多烦躁不安、哭闹等，可适当给予镇静剂，可首选非那根（0.5～1 mg/kg），2 岁以下可选水合氯醛（0.3～0.5 ml/kg）、苯巴比妥（5～8 mg/kg），注意不能使用对呼吸有抑制作用的镇静药；
如患儿合并细菌感染，首选青霉素或头孢类，过敏者可选用阿奇霉素。
2. 病例二
患儿，男，1 岁 6 个月，因「发热半天，抽搐 6 分钟」就诊。
患儿于今晨无明显诱因出现发热，无咳嗽、无流涕等症状，在家测体温最高 38.5℃，家人自行喂服「布洛芬」（具体量不详），约半小时后体温上升至 39.2℃，未做其他处理来我院门诊就诊，就诊过程中，患儿突然出现牙关紧闭，口唇发绀、双眼向上凝视，双上肢痉挛屈曲，无大小便失禁，立即给予抢救。
初步诊断：热性惊厥
（1）典型高热惊厥与非典型高热惊厥如何鉴别？
（2）小儿惊厥怎样处理？
根据《热性惊厥诊断与管理专家共识（2017 年）》，急性发作期的治疗：大多数单纯性热性惊厥呈短暂的发作，持续时间 1～3 min，不必急于止惊药物治疗。应保持气道通畅、监测生命体征、保证正常心肺功能，必要时吸氧，建立静脉通路。若惊厥发作持续>5 min，则需要尽快使用药物止惊。
① 常规处理
患儿平卧并且头转向一侧，或取侧卧位，防止窒息及误吸；
保持气道通畅，及时清除口腔、鼻腔分泌物；
有效给氧（4～6 L/min），尽快建立静脉通道、检测血糖；
减少对患儿的不良刺激，切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致其进一步伤害；
做好安全保护，防止碰伤、摔伤。
② 药物止惊
若惊厥发作持续>5 min，则需要尽快使用药物止惊。
首选地西泮 0.3～0.5 mg/kg/次静脉注射（≤ 10 mg/次），速度 1～2 mg/min，如推注过程中发作终止即停止推注；如仍不能控制，按惊厥持续状态处理；注意有无呼吸抑制现象；
如尚未建立静脉通路，可予咪达唑仑 0.3 mg/kg（≤ 10 mg/次）肌肉注射或 100 g/l 水合氯醛溶液 0.5 ml/kg 灌肠；
对于 FS 持续状态的患儿，需要静脉用药积极止惊，并密切监护发作后表现，积极退热，寻找并处理发热和惊厥的原因。
③ 支持及辅助检查
血常规检查可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态；
血液生化检查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝肾功能不全；
常规 EEG、视频 EEG 和动态 EEG 监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等癫痫性波型，有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊；
心电图检查可排除各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作；
胸部 X 线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭；
④ 留观或住院的指征是什么？
既往有单纯性 FS 病史的患儿或年龄>18 月龄首次单纯性 FS 发作者，发热病因明确且临床症状及体征平稳，则无需住院治疗，但应告知家长仍需密切观察病情变化；
出现以下情况需留观或住院：
有嗜睡等神经系统症状或异常体征者；
首次发作年龄<18 月龄尤其是已经使用抗菌药物者；
FS 的感染原因不明或感染较为严重者；
复杂性 FS 或惊厥持续状态患儿，后续病情变化可能较复杂，建议住院观察；
对于无明确家族史者建议住院观察以明确病因。
⑤ 能否疫苗接种？
FS 患儿原则上无预防接种禁忌。
一些疫苗接种后可能引起发热，进而导致惊厥，但这并非疫苗本身对大脑的直接作用。疫苗接种后发生 FS 的风险与其发热疾病诱发的风险相似；
患儿不必因此禁忌接种疫苗，否则可能给患儿带来更大的疾病风险；
参考文献
[1] 刘会青. 布地奈德吸入在小儿急性感染性喉炎中的应用观察 [J]. 中国实用医药, 2012, 7 (2) :158-159.
[2] 章礼真. 布地奈德雾化吸入治疗急性感染性喉炎临床疗效观察 [J]. 临床肺科杂志，2013，18 ( 4) : 641-642．
[3] 中华医学会儿科学分会神经学组，热性惊厥诊断治疗与管理专家共识（2017 实用版）[J]，中华实用儿科临床杂志，2017，9（32）：1379-1382.
[4] 中华医学会，临床诊疗指南癫痫分册（2015 年修订版）[M]，北京：人民卫生出版社，2016，6.
