夜班门诊,我最怕遇到这 2 类患儿

2018-04-23 21:30 来源:丁香园 作者:月半鳕鱼
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儿科夜班急诊是最辛苦的,也是最考验一个医生水平的时候,面对大量的患儿,尤其急、重症患儿,要第一时间掌握对疾病的认识,对疾病的处理与治疗。早发现、早识别、早治疗潜在危重病患儿至关重要。

1. 病例一

患儿,男,3 岁,因「发热、咳嗽 2d,呼吸急促 11 小时,加重 3 小时」就诊。

患儿于 2d 前无明显诱因出现发热,伴轻咳,呼吸增快,无恶心及呕吐,无腹泻,家属测体温 37.6℃,就诊于当地门诊,并给予「抗感染治疗」(具体名量不详)2d,效果欠佳。

查体:T 37.0℃,R 40 次/min,HR 160 次/分,Bp 80/50 mmHg,神清,反应尚可,希奇形呼吸困难,声音嘶哑,咽部充血,扁桃体 II°肿大,三凹征(+),双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心腹(-)。

初步诊断:急性喉炎

(1)急性喉炎早期症状有哪些?

  • 小儿急性喉炎多急性起病,病情进展快;

  • 主要为声音嘶哑、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难,早期以喉痉挛为主,声音嘶哑多不严重;

  • 表现为阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难,严重者面色发绀、烦躁不安、鼻翼扇动,白天症状较轻,夜间加重明显。

(2)急性喉炎如何分度?

I 度:安静时如常人,只在活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难,肺呼吸音清,心率无改变;

II 度;安静时也出现喉鸣 及吸气性呼吸困难,肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音,心率较快(120~140 次/分),活动及哭吵时加重;

III 度:除有Ⅱ度喉梗阻的症状外,患者因缺氧而出现烦躁不安,口唇发绀,恐惧及出汗,肺部听诊呼吸音明显减低,心音低钝,心率加快(140~160 次/分);

IV 度:经过呼吸困难的挣扎后,渐呈衰竭,昏睡状态,由于无力呼吸,表现暂时安静,但面色苍白发灰,肺部听诊呼吸音几全消失,仅有气管传导音,心音钝弱,心率或快或慢,不规则三凹征可不明显,面色苍白发灰,心律不齐,血压下降。

(3)处理的原则是什么?

  • I 度喉梗阻可选用糖皮质激素雾化吸入治疗:吸入用 BUD 混悬液,儿童 0.5~1 mg,2~3 次/日;

  • II 度及以上喉梗阻需静脉使用激素,首选甲强龙(1~2 mg/kg)、氢化可的松(4~8 mg/kg)、地塞米松(0.3~0.5 mg/kg);

  • III 度经抢救无效者及 IV 度需立即给予气管切开;

  • 患儿因呼吸困难缺氧,多烦躁不安、哭闹等,可适当给予镇静剂,可首选非那根(0.5~1 mg/kg),2 岁以下可选水合氯醛(0.3~0.5 ml/kg)、苯巴比妥(5~8 mg/kg),注意不能使用对呼吸有抑制作用的镇静药;

  • 如患儿合并细菌感染,首选青霉素或头孢类,过敏者可选用阿奇霉素。

2. 病例二

患儿,男,1 岁 6 个月,因「发热半天,抽搐 6 分钟」就诊。

患儿于今晨无明显诱因出现发热,无咳嗽、无流涕等症状,在家测体温最高 38.5℃,家人自行喂服「布洛芬」(具体量不详),约半小时后体温上升至 39.2℃,未做其他处理来我院门诊就诊,就诊过程中,患儿突然出现牙关紧闭,口唇发绀、双眼向上凝视,双上肢痉挛屈曲,无大小便失禁,立即给予抢救。

初步诊断:热性惊厥

(1)典型高热惊厥与非典型高热惊厥如何鉴别?

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(2)小儿惊厥怎样处理?

根据《热性惊厥诊断与管理专家共识(2017 年)》,急性发作期的治疗:大多数单纯性热性惊厥呈短暂的发作,持续时间 1~3 min,不必急于止惊药物治疗。应保持气道通畅、监测生命体征、保证正常心肺功能,必要时吸氧,建立静脉通路。若惊厥发作持续>5 min,则需要尽快使用药物止惊。

① 常规处理

  • 患儿平卧并且头转向一侧,或取侧卧位,防止窒息及误吸;

  • 保持气道通畅,及时清除口腔、鼻腔分泌物;

  • 有效给氧(4~6 L/min),尽快建立静脉通道、检测血糖;

  • 减少对患儿的不良刺激,切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致其进一步伤害;

  • 做好安全保护,防止碰伤、摔伤。

② 药物止惊

若惊厥发作持续>5 min,则需要尽快使用药物止惊。

  • 首选地西泮 0.3~0.5 mg/kg/次静脉注射(≤ 10 mg/次),速度 1~2 mg/min,如推注过程中发作终止即停止推注;如仍不能控制,按惊厥持续状态处理;注意有无呼吸抑制现象;

  • 如尚未建立静脉通路,可予咪达唑仑 0.3 mg/kg(≤ 10 mg/次)肌肉注射或 100 g/l 水合氯醛溶液 0.5 ml/kg 灌肠;

  • 对于 FS 持续状态的患儿,需要静脉用药积极止惊,并密切监护发作后表现,积极退热,寻找并处理发热和惊厥的原因。

③ 支持及辅助检查

  • 血常规检查可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态;

  • 血液生化检查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠,以及慢性肝肾功能不全;

  • 常规 EEG、视频 EEG 和动态 EEG 监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等癫痫性波型,有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊;

  • 心电图检查可排除各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作;

  • 胸部 X 线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭;

④ 留观或住院的指征是什么?

既往有单纯性 FS 病史的患儿或年龄>18 月龄首次单纯性 FS 发作者,发热病因明确且临床症状及体征平稳,则无需住院治疗,但应告知家长仍需密切观察病情变化;

出现以下情况需留观或住院:

  • 有嗜睡等神经系统症状或异常体征者;

  • 首次发作年龄<18 月龄尤其是已经使用抗菌药物者;

  • FS 的感染原因不明或感染较为严重者;

  • 复杂性 FS 或惊厥持续状态患儿,后续病情变化可能较复杂,建议住院观察;

  • 对于无明确家族史者建议住院观察以明确病因。

⑤ 能否疫苗接种?

FS 患儿原则上无预防接种禁忌。

  • 一些疫苗接种后可能引起发热,进而导致惊厥,但这并非疫苗本身对大脑的直接作用。疫苗接种后发生 FS 的风险与其发热疾病诱发的风险相似;

  • 患儿不必因此禁忌接种疫苗,否则可能给患儿带来更大的疾病风险;

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参考文献

[1] 刘会青. 布地奈德吸入在小儿急性感染性喉炎中的应用观察 [J]. 中国实用医药, 2012, 7 (2) :158-159.

[2] 章礼真. 布地奈德雾化吸入治疗急性感染性喉炎临床疗效观察 [J]. 临床肺科杂志,2013,18 ( 4) : 641-642.

[3] 中华医学会儿科学分会神经学组,热性惊厥诊断治疗与管理专家共识(2017 实用版)[J],中华实用儿科临床杂志,2017,9(32):1379-1382.

[4] 中华医学会,临床诊疗指南癫痫分册(2015 年修订版)[M],北京:人民卫生出版社,2016,6.

编辑: 周萌萌

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