患儿发热、头痛 5 天,你的诊断是?

2017-12-16 19:03 来源:丁香园 作者:
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患者性别:男

患者年龄:10 岁

简要病史:主因「发热、头痛 5d」。

现病史:患儿于入院前 5d 前出现发热,体温波动于 37.5℃~38.5℃,发热前无寒战。头痛以额部痛为著,无进行性加重,无咳嗽,无呕吐、腹泻。入院前 2 天,于当地门诊就诊,并给予输液治疗(具体名、量不详),效果欠佳,今来我院门诊就诊,并以「发热、头痛原因待查」收入院。

患儿自发病以来,精神可,食欲欠佳,偶诉视物不清,耳鸣,无外伤史。

既往史:个人史和家族史无特殊,既往体健,否认结核、肝炎、等传染病接触史。

体格检查:T:38.6℃,R:24 次/分,心率:104 次/分,血压:110/70 mmHg,发育营养中等,神志清楚,精神反应稍弱,自动体位,查体配合,皮肤未见皮疹,无色素脱失。左上臂卡巴,眼睑无浮肿,瞳孔等大等圆,对光反射存在。浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,未闻及杂音,腹软,未触及明显包块,肝脾未及,四肢肌张力不高,颈部抵抗阳性,余神经系统查体未见异常

辅助检查:

(1)血常规:血红蛋白 128 g/L,白细胞 7.9x109/L,分类正常。

(2)脑脊液:压力不高,外观清亮,细胞数 110x10*6/L,中性粒细胞 0.15,淋巴细胞 0.85,糖 3.0 mmol/L,氯化物 118 mmol/L,蛋白质 0.7 g/L,脑脊液培养无异常。

(3)生化无异常

(4)头颅 MR 及 MRA 未见异常

眼科检查:左右视力均为 0.2,眼底检查:双视乳头色略淡,边界模糊,视网膜可见渗出,血管充盈,黄斑区可见点状渗出。

临床诊断:病毒性脑炎?

治疗经过:患儿入院后给予阿昔洛韦 5 mg/kg,q8 h,静脉点滴抗病毒治疗,甘露醇降颅压,患儿入院后体温波动于 37.4~39℃,时诉头痛,视物不清,住院第一周、第二周分别复查脑脊液,脑脊液外观清,压力不高,细胞数(94~120)x10*6/L,以淋巴细胞为著,蛋白质 0.3~0.7 g/L,糖及氯化物正常。

脑脊液病毒抗体:单纯疱疹病毒、EB 病毒、CMV 病毒、肠道病毒抗体 IgM 均阴性。

墨汁染色:未找到隐球菌。抗酸染色未找到结核杆菌。脑脊液培养无菌生长。PPD 1U、5U 均阴性。胸片未见明显异常。

住院第二周仍有发热,体温波动于 38.5℃ 左右,精神反应较好,未再诉头痛,颈部抵抗消失,仍诉视物不清,耳鸣。BAEP+BR:双耳中重度神经性耳聋,再次进行眼底全面检查:双玻璃体细砂样、点状浑浊,双视盘色红边界尚清,双视网膜水肿,色灰暗,黄斑中心反射消失。


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编辑: 黄蓓蓓

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