不明原因哮喘发作，首选氨茶碱还是糖皮质激素？

哮喘，是呼吸科常见的慢性病。通过治疗，可以改善很好哮喘患者的功能和生活质量。

但是，关于哮喘的诊治，你能打几分呢？来试试你的基本功！

不知是哮喘还是心源性哮喘，缓解症状应选什么药？

提示词：肺源性、心源性哮喘的用药重点

当支气管哮喘和心源性哮喘一时难以鉴别时，为缓解症状，可采取的药物的是？

A. 呋塞米（速尿）

B. 吗啡或哌替啶（杜冷丁）

C. 氨茶碱

D. 毛花苷丙（西地兰）

E.  肾上腺素

参考答案：C

1. 参考解析

• 氨茶碱：既可用于支气管哮喘、又可用于心源性哮喘，若两者鉴别困难时，可以选用。

• 肾上腺素：禁用于心源性哮喘。

• 呋塞米、吗啡、西地兰：可用于心源性哮喘，但对支气管哮喘无效。

2. 站友 @mianleqinger 精彩回复

（1）氨茶碱

具有扩张支气管平滑肌的作用；能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用，增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更显著，因此有益于改善呼吸功能，是支气管哮喘的常用药。

另外，氨茶碱还有轻微舒张冠状动脉、外周血管和胆管平滑肌作用以及轻微利尿作用，因此在心源性哮喘时使用同样有效。临床上哮喘发作时多以氨茶碱静滴或静推。对于无法在短时间内鉴别是心源性还是肺源性哮喘时，可首选氨茶碱静滴以缓解症状。

（2）糖皮质激素

它是目前治疗哮喘最为有效的药物，主要作用于靶细胞，它能够能过抑制气管炎症而有效地控制哮喘症状。临床上除了地塞米松外最常用的是倍他米松的气雾剂，心源性哮喘急性发作时多用地塞米松静推。

另外，我们现在基本上不说心源性哮喘，常用左心衰来替代心源性哮喘的说法。肺源性哮喘急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。而急性左心衰的目的是改善急性左心衰症状，就是强心利尿打吗啡那一套。

二者共同的治疗有：吸氧、改善静脉回流、茶碱、糖皮质激素。

（3）吗啡：抑制了呼吸中枢且能兴奋支气管平滑肌，使呼吸更为困难，故禁用于支气管哮喘。肾上腺素而言，对于肺源性哮喘是救命的，而对于心源性哮喘却是致命的。

（4）肾上腺素：为肾上腺素受体激动剂，可兴奋心脏，加强心肌收缩力，使心排出量和每搏量增加，这就足以让心源性哮喘致命的，面对这样的病人万万不能使用肾上腺素。

（5）毛花苷：是洋地黄类，心力衰竭是应用洋地黄的主要适应证。

（6）呋塞米：为高效能利尿药，主要用于肺水肿和其他水肿，以及急性高血钙等。

多以凌晨发作的胸闷是什么疾病？

提示词：疾病的鉴别诊断

患者男，18 岁。发作性胸闷 3 年、再发 2 天。发作多以凌晨为著，无咯血和发热，发作时不经药物治疗可逐渐缓解，查体：双肺呼吸音清晰。该患者最可能的诊断是：

A. 胃食管反流病 

B. 支气管哮喘 

C. 左心衰竭

D. 过敏性肺炎

E. 慢性支气管肺炎

参考答案：B

参考解析：本例发作性胸闷，可自行缓解， 发作多以凌晨为著， 应诊断为支气管哮喘。支气管哮喘的鉴别诊断可参考下表。

哮喘控制后突发胸痛，氨茶碱、甲泼尼龙治疗无效，什么病？

提示词：疾病并发症

男性，25 岁。因支气管哮喘住院治疗已半月，症状基本控制，今晨花园散步后突发胸痛、胸闷，用氨茶碱、甲泼尼龙静滴后仍不缓解，此时考虑可能有：

A. 支气管哮喘急性发作

B. 自发性气胸

C. 继发感染

D. 心力衰竭

E. 肺不张

参考答案：B

参考解析：

支气管哮喘病人突发胸痛、呼吸困难，应考虑哮喘并发自发性气胸， 此为哮喘的常见并发症（B）。

• 支气管哮喘急性发作用氨茶碱、 甲泼尼龙治疗后常可缓解， 甲泼尼龙为治疗支喘效果最好的药物。 

• 支喘继发感染不会突然出现胸痛。

• 心力衰竭不会突发胸痛， 且使用氨茶碱可缓解心源性哮喘的症状。

• 肺不张不会出现胸痛，症状也不会突然出现， 故不答 D。

每周发作 3 次以上的哮喘是什么类型，怎么用药？

提示词：哮喘的疾病分级

男，42 岁。自幼起咳嗽 、咳痰、喘息，多为受寒后发作 ，静滴「青霉素」可缓解 。10～20 岁无发作，20 岁后又有 1 次大发作，发作时大汗淋漓 、全身发绀、端坐不能平卧，肺部可闻及哮鸣音，静脉推注「氨茶碱 、地塞米松」可完全缓解。 

 而后反复出现夜间轻微喘息，每周发作 3 次以上， 不能入睡， PEF 变异率为 35% 。 查体：双肺听诊未闻及干湿啰音， 心率 89 次/分。

根据病情程度选择药物治疗最佳方案是：

A. 每日吸入氨茶碱＋静滴β₂ 受体激动剂

B.  每日雾化吸入β₂ 受体激动剂＋静滴氨茶碱

C.  每日雾化吸人抗胆碱药＋口服 β₂ 受体激动剂

D. 每日吸入糖皮质激素＋吸入β₂ 受体激动剂

E. 每日定量吸人糖皮质激素＋静滴β₂ 受体激动剂

参考答案：D

参考解析：对于哮喘非急性发作期的治疗 ，应首先对患者进哮喘的病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续 4 级。本例每周发作 3 次以上，故应属于非急性发作期。

本例患者 PEF 日变异率为 35%, 经常出现夜间喘息，不能入睡，属于重度持续（第 4 级）。 哮喘非急性发作重度持续的治疗原则是： 每日吸入糖皮质激素> 1000 µg, 应规律吸入 β₂ 受体激动剂或口服 β₂  受体激动剂、茶碱控释片，或 β₂  受体激动剂联用抗胆碱药，或加用白三烯桔抗剂口服。

患者突发呼吸困难，动脉血气如下，应采取的治疗措施是？

患者 2 小时前突发呼吸困难加重。 查体：意识清楚，端坐呼吸，双肺呼吸音低， 呼气相延长 ，可闻及哮鸣音。 心率 120 次/分， 律齐，未闻及杂音。 动脉血气（鼻导管吸氧 5 升/分）示 pH 7. 31，PaCO₂ 52 mmHg、PaO₂ 53 mmHg、HCO₃^- 23 mmol/L。

目前，首先应采取的治疗措施是：

A. 静脉滴注呼吸兴奋剂

B. 静脉滴注碳酸氢钠

C. 静脉滴注氨茶碱

D. 面罩吸氧（10 升/分）

E. 机械通气

参考答案：E 

参考解析：

• 哮喘患者病情加重， 需行机械通气的指征为：全身情况进行性恶化意识模糊、PaO₂ < 60 mmHg 、PaCO₂ > 50 mmHg 。按照此标准， 本例应行气管插管+机械通气（E）。

• 哮喘患者急性发作期， 一般不宜使用呼吸兴奋剂及碳酸氢钠（仅在 pH< 7. 20 时补碱）， 以免加重组织缺氧。

• 中度哮喘使用氨茶碱效果不佳。

>>点此查看更多「呼吸科常见问答」