短期内心脏增大,心功能不全,您考虑什么?

2017-12-30 21:10 来源:丁香园 作者:朱琳
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1. 首先看 1 个病例

患儿,女,11 岁 11 月,因「间断咳嗽伴心累 20 天,加重 1 天」入院。

20 天前无明显诱因出现阵发性咳嗽,2~3 声/次,伴痰响,咳嗽呈进行性加重,无吼喘,无发热,无咽痛,于当地卫生所予以口服药(具体不详)治疗后咳嗽稍好转,同时患儿出现阵发性夜间呼吸困难,不能平卧入睡,需端坐位休息,伴乏力,不能走远路,平路走 100 米后气促,需休息才能缓解,不能爬楼,无惊厥,无意识障碍,无恶心及呕吐,无面色苍白及大汗淋漓,无少尿及浮肿,无肢端发凉,无咯泡沫痰,于当地医院就诊考虑「急性支气管炎、心功能不全(Ⅳ级)、心肌炎?、心肌病?」,予以抗感染、保肝、营养心肌、强心利尿等住院治疗 13 天后患儿夜间可平卧入睡,1 天前患儿病情加重,再次出现不能平卧伴呼吸困难,为进一步诊治,收入我科。

自发病以来,患儿精神欠佳,食欲一般,无关节疼痛,无皮疹,无烦躁不安,无出血倾向,大小便正常。

患儿喂养史无异常,生长发育史无异常,现上小学五年级,此次发病前活动量与同龄儿一样。预防接种史无异常,否认中毒史,否认既往反复呼吸道感染病史,否认心脏病病史。

入院查体: 体温 36.5℃,呼吸 50 次/分,心率 132 次/分,血压 113/73 mmHg,体重 35 kg,急性面容,呼吸急促,端坐位,精神欠佳,神志清晰,面色苍白,双侧颈部可扪及数个直径约 0.3-0.5 cm 淋巴结,质软,可活动,无压痛,与边界清楚。颈静脉稍充盈,唇红,湿润,唇周无紫绀,口腔粘膜光滑,咽部无充血,双侧扁桃体Ⅱ度,无渗出物附着。双侧呼吸音对称,双肺呼吸音粗,双肺未闻及啰音。心界向左下扩大,心尖搏动弥散,心音有力,节律整齐,心尖区可闻及 2/6 级收缩期杂音,向腋下及背部传导。腹软,无腹壁静脉显露,无腹壁水肿,肝脏肋下触及 2.5 cm,剑突下触及 1 cm,质中,边缘锐,表面光滑,无触痛,脾脏肋下未触及,全腹无压痛,无肌紧张,无反跳痛,移动性浊音阴性,肢端暖,双下肢水肿可疑阳性。

辅助检查:外院心脏彩超:(1)左心增大,以左室为甚,右心轻度增大;(2) 左室壁运动幅度减弱,以下后壁明显;(3) 二尖瓣重度返流;三尖瓣轻度返流;(4)左室收缩功能降低。

外院 24 小时动态心电图:(1)窦性心律;(2)ST-T 改变 ;(3) P 波振幅增高。

外院血常规(第 1 天):白细胞 12.39×109/L,红细胞 4.16×1012/L,血红蛋白 118 g/L,血小板 266×109/L,中性粒细胞百分比 90.30,淋巴细胞百分比 6.50.

外院血清学检查:

屏幕快照 2017-12-28 15.54.58.png

如果您为首诊医生,如何诊断?

2. 回顾整理病史

(1)病史特点

  • 患儿,女,系青春期孩子,急性起病,病情危重,以「左心增大,心功能不全」为主要表现,有阵发性夜间呼吸困难,不能平卧,活动量较前明显下降;

  • 病初有咳嗽,伴痰响,呈进行性加重,于当地卫生所口服药(具体不详)治疗后稍好转;3. 当地医院住院予以抗感染、保肝、营养心肌、强心、利尿等治疗后,「夜间端坐呼吸不能平卧」有好转,但再次反复,入我院前 1 天,病情加重;

  • 病程中患儿无发热、咽痛,无关节疼痛,无皮疹,无恶心呕吐,无惊厥,无意识障碍,无少尿浮肿,无肢端发凉,精神欠佳,食欲一般,大小便正常;

  • 此次发病前活动量与同龄儿一样,可走远路,上下爬楼梯,否认既往反复呼吸道感染史,心脏病史,否认中毒史;

(2)入院诊断

① 心功能不全、左心增大原因待查:风湿性心脏炎?扩张型心肌病?中毒性心肌炎?② 二尖瓣重度返流;③ 心功能Ⅳ级;④ 肺炎;⑤ 肝功能损害。

(3)入院后检查

① 24 小时动态心电图

图1.jpg

② 入院当天心脏彩超

图2.jpg

③(住院第 7 天)复查心脏彩超:

图3.jpg

④ 胃肠道 B 超未见明显腹腔积液;胸部 B 超左侧胸腔少量积液,右侧未见积液。

⑤ 住院当天心肌标志物+BNP:BNP 862.06pg/ml,心肌标志物无异常;

住院第 7 天复查心肌标志物+BNP: BNP 231.61pg/ml,心肌标志物无异常;

⑥ 住院当天肝功能:AST 49.5 U/L,ALT 109 U/L

住院第 8 天复查肝功能:AST 22.9 U/L,ALT 22.8 U/L

⑦ 三大常规,凝血功能,血沉,风湿四项,甲状腺功能全套+游离甲状腺激素,自身抗体全套,痰培养,支原体 PCR,呼吸道七种病毒检测,病毒 4 号+EBV 均未见明显异常。

再回顾病情分析该患儿心功能不全、左心增大原因是?

3. 修正诊断

(1)心功能不全、左心增大原因待查:① 扩张型心肌病;② 中毒性心肌炎?(2)二尖瓣返流(重度);(3) 三尖瓣返流(中度);(4)肺动脉高压(中度);(5) 心力衰竭(慢性);(6)心功能Ⅳ级;(7) 阵发性房性心动过速;(8) 肺炎;(9)肝功能损害。

4. 小结

(1)该患儿目前考虑原发性扩张型心肌病可能性大,反复追问病史,既往无心功能进行性加重的表现,故扩张型心肌病可以隐匿起病;

(2)该患儿的诊断思路表现为:临床表现→初步诊断→相关检查+治疗效果→再评估,再追问病史→排除并修正诊断,儿科有些疾病并非如教科书上有典型的特征,临床实践中,对于这类「查因疾病」首诊需要拓展思维,再结合检查、治疗效果、甚至有时还需诊断性用药,抽茧剥丝,最后方能「水落石出」;

(3)该患儿已建档,出院后心脏专科门诊长期随访,中毒性心肌炎这一诊断还需结合之后复查结果及疗效再进行评估。

参考文献

[1] 徐书珍,初建芳,于永锋. 儿科疾病症状鉴别诊断学 [M]. 北京市,军事医学科学出版社,2012.

[2] 胡亚美,江载芳,申昆玲,沈颖. 诸福棠实用儿科学第 8 版 [M]. 北京市,人民卫生出版社,2015.

编辑: 周萌萌

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