治疗轮状病毒肠炎:追求「快速止泻」你就搞错重点了

2017-12-29 18:25 来源:丁香园 作者:汗哥
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在我国,每年秋冬季节都有一个婴幼儿腹泻的发病高峰,被称为「秋季腹泻」,在 1973 年前一直病原不明,直到澳大利亚学者 Bishop 发现了轮状病毒(1975 年被国际病毒学会正式命名),这才被病原学研究所证实,「秋季腹泻」中 40~60% 以上为轮状病毒感染所致的「轮状病毒肠炎(rotavirus enteritis)」。

轮状病毒肠炎好发于每年 10 月~次年 2 月寒冷的秋冬季节,主要发生于 5 岁以下儿童,尤其是 6 个月~3 岁的婴幼儿,发病率最高的年龄段为 6 个月~2 岁,且最严重。引起轮状病毒肠炎的病原菌大多是 A 组轮状病毒,其次是 C 组轮状病毒。

1. 临床表现

轮状病毒肠炎的潜伏期一般为 24~72 小时,起病多突然,大便每日 3~10 余次,甚至多达数十次,可伴有腹胀和肠鸣等。排便急且量多,粪质呈黄绿色或浅绿色的稀薄水样或蛋花样,偶有黏液,无脓血。在病初 1~2 天常伴有呕吐、发热,且多伴有上呼吸道感染的症状。

轮状病毒肠炎可表现不一,轻重不一。轻者可无发热,仅为轻度腹泻,甚至可能还无明显症状。重者可因持续呕吐和水样腹泻、发热而容易导致不同程度的脱水和电解质紊乱、代谢性酸中毒,甚至肠套叠等。

轮状病毒肠炎除了呕吐、腹泻等胃肠道症状外,可能还会有呼吸道症状(如 40% 的患儿可伴有咳嗽)、中枢神经系统症状(如无热惊厥)、心脏受损(心肌受累、心律不齐、心音低钝等)、肝胆损害等相关表现。

轮状病毒肠炎自然病程约 3~8 天,平均 4~5 天,少数可长达 2 周以上,一般预后良好,但脱水严重又未积极治疗者亦可引起死亡,免疫缺陷者常因混合感染而转为慢性腹泻或严重的疾病。

2. 诊断

根据病史(注意发病季节)、临床症状等可推测为轮状病毒肠炎,但若要确诊,还是需要依靠实验室技术,如电镜技术、检测轮状病毒抗原、检测轮状病毒基因、病毒分离等。在症状出现的第 1~4 天是收集标本检测轮状病毒最理想的时间,但有时排毒可持续 3 周,这取决于腹泻的持续时间。

轮状病毒肠炎一般无需常规行大便培养或血生化检查,包括血电解质、BUN/Cr 或碳酸氢盐检查等。但当患儿出现以下情况时,需抽血行血生化检查:

(1)有循环系统损害的重度脱水;

(2)可能存在高渗状态的中度脱水;

(3)诊断不明确的中度脱水或存在其他病理因素;

(4)需静脉补液时;

(5)≥ 12 小时无尿。

3. 治疗

轮状病毒肠炎为自限性疾病,目前尚无特效的治疗方法,治疗主要在于补液以防治脱水及电解质紊乱等,而非快速止泻,切勿搞错重点。

轮状病毒肠炎总的治疗原则为:继续喂养,调整饮食,预防和纠正脱水和电解质紊乱,合理用药,加强护理,预防并发症。

(1)继续喂养

饮食应根据患儿的年龄、食物喜好和病前进食习惯予以个体化安排。

(2)饮食调整

有严重呕吐的患儿可暂时禁食 4~6 小时,在此期间不禁水,如果禁食期间仍频繁或剧烈呕吐,需注意有无肠套叠、肠梗阻等可能。禁食 4~6 小时后遵循「由少到多,由稀到稠」的原则,尽快恢复患儿在腹泻之前一直有在吃的正常饮食。

母乳喂养的患儿应继续母乳喂养,并可增加哺乳的次数和每次哺乳的时间,但乳母的饮食需注意尽量避免油腻/高脂、高糖饮食及易致过敏食物;

<6 个月的混合喂养的患儿应该增加母乳喂养的次数和每次哺乳的时间;

<6 个月的人工喂养的患儿可继续喂配方乳,至少每 3 个小时喂一次,所谓的用于腹泻患儿的特殊配方奶粉不应常规使用;

>6 个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物,如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、富含钾的新鲜椰子汁和稀释的新鲜果汁等。如未再呕吐或不伴有呕吐者,不可予以禁食,而是应继续或尽快恢复原来已经熟悉的饮食,由少到多,由稀到稠,少量多次喂养比大量少次喂养的耐受性更好。

  • 建议给予与患儿年龄相适应的易消化饮食,包括淀粉类食物、水果和蔬菜、瘦肉、酸奶等;

  • 香蕉(bananas)、米饭(rice)、苹果酱(applesauce)和土司(toasts)的 BRAT diet 也是可以考虑的;

  • 富含钾的食物如香蕉、新鲜椰子汁等是有益的;

  • 避免喂食富含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物和高脂饮食(如油腻的肉汤、牛油果等),避免予含糖饮料(包括一般市售的或家庭自制的果汁、甜茶)、碳酸饮料(汽水、可乐等)、未稀释的果汁或提神饮料,以及一些有刺激性的、利尿或通便的液体如咖啡、某些药茶或冲剂等。

轮状病毒肠炎可继发有双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏而导致乳糖不耐受。

  • 母乳喂养者一般可继续予以母乳喂养,但若喂奶后迅速引起大量腹泻,脱水体征明显出现或者恶化,应考虑使用不含乳糖的配方奶喂养,腹泻好转后再转为母乳喂养;

  • 非母乳喂养者应重新予与患儿年龄相适应的饮食(包括含乳糖的配方奶),对疑似乳糖不耐受者可暂时予以改喂豆奶、淀粉类食品,或低(或去)乳糖配方奶粉,腹泻好转后转为原有喂养方式;

  • 考虑乳糖不耐受者,应使用不含乳糖的配方奶喂养 2~3 周再过渡到普通配方奶;

  • 对疑似的可暂时给予改喂豆奶、淀粉类食品,或低(或去)乳糖配方奶粉,时间 1~2 周,腹泻好转后转为原有喂养方式。

腹泻停止后,逐渐恢复营养丰富的食物,并每日加餐 1 次,至少持续 2 周,如此,患儿可快速恢复体重和营养。如果患儿营养不良,在患儿身高体重恢复正常前,应一直给予额外的进餐次数。

(3) 预防和纠正脱水和电解质紊乱

腹泻一开始就要开始补液治疗,轻~中度脱水优先选择口服补液,重度脱水、严重呕吐、伴电解质紊乱者予以静脉补液。轮状病毒肠炎引起的多为等张或等张偏高的脱水,故纠正累计损失时一般宜用 1/2 张~ 2/3 张液补充。

① 口服补液疗法 

  • 液体摄入目标:15 mL/kg/1 h 或 60 mL/kg/4 h。

  • 每次腹泻或呕吐后补充 10 mL/kg。

基于体重的补液目标推荐量

口服补液盐(ORS),是 WHO 推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液,一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者,而不适用于极度疲劳、昏迷或昏睡、腹胀者。

目前 ORS 有多种配方,WHO 2002 年推荐的是低渗透压配方的口服补液盐散(Ⅲ)。如果没有口服补液盐散(Ⅲ),也可以用儿童电解质溶液或口服补液盐散(Ⅰ)、口服补液盐散(Ⅱ),后两者需要予以适当稀释(纠正累计损失时可不予以稀释)。

纯母乳喂养者,如脱水不明显,继续母乳喂养,可增加哺乳的次数与每次哺乳的时间,如脱水较为明显,则需加服 ORS。

如果一时无法获得 ORS 或患儿抗拒口服 ORS,可予以日常饮用液体(包括米汤、面汤、稠粥等),或稀释 4 倍的不加甜味料的果汁(非进餐时,饥饿则予平常的饮食)等,按照患儿的意愿使用杯子、瓶子、匙、点滴器、注射器等;避免给患儿饮用软饮料、碳酸饮料或未稀释的果汁或提神饮料。

应注意的是,水、果汁、提神饮料和软饮料等一般含钠、钾低而含糖量高,因此在补充脱水患儿丢失的水、电解质方面效果均不及 ORS。

③ 如患儿有以下情况时,需要考虑予以静脉补液:

  • 不耐受或拒绝口服或鼻饲补液、居家补液无效(如持续呕吐或脱水加重)的中度脱水者;

  • 所有重度脱水、持续频繁呕吐、伴电解质紊乱、进食困难的患儿均应予以静脉补液。

(4)合理用药

① 止吐药:对于顽固性呕吐的患儿来说,可适当使用止吐药辅助治疗,使用前需权衡利弊,并注意限制其适应证以及使用剂量和疗程。

止泻药:轮状病毒肠炎不应使用止泻药,无证据表明止泻药能有效缓解腹泻,甚至无明显改善,反而具有潜在严重的不良反应。

③ 益生菌:轮状病毒腹泻时,粪便中双歧杆菌、粪杆菌、乳杆菌及肠球菌数量明显下降,导致肠道菌群失调。临床试验结果显示益生菌的使用可缩短腹泻的持续时间并可减轻其严重程度,有助于恢复肠道的微生态平衡,重建肠道天然生物屏障保护功能。关于用益生菌治疗方面缺乏一致的共识,推荐的证据等级也不高,但好在益生菌没有与任何不良反应相关联。

蒙脱石散:为肠黏膜保护剂,可与肠道黏液糖蛋白相互作用,增强肠黏膜的屏障功能,可吸附病原体和毒素,可促进肠细胞的吸收与减少分泌功能等,可作为轮状病毒肠炎的一种辅助治疗,尤适用于急性水样便腹泻及迁延性腹泻,具体服用方法请参照说明书。

⑤ 锌剂:WHO 建议腹泻时补锌,而且能进食后即可予以补锌治疗,每天补充元素锌 10~20 mg,连用 10~14 天,可以缩短腹泻的病程、减轻腹泻的严重程度和降低脱水的危险,可以降低以后 2~3 个月内儿童再发腹泻的危险。不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸锌疗效相同。因此,只需考虑锌剂中的元素锌含量是否合适和患儿是否能够接受即可。

抗菌药:抗菌药对于单纯轮状病毒肠炎无效,不应该常规使用。只有考虑轮状病毒肠炎合并细菌感染时才需要予以相应的抗菌药治疗。

另外,改变肠道运动性或分泌的药物、抗胆碱能药物、阿片制剂等都不推荐使用。

(5)加强护理

轮状病毒肠炎主要通过粪-口途径传播,也可通过接触或空气传播,所以应强调加强个人手卫生,合理处理腹泻患儿的大便、尿布、玩具等,应尽量避免「病从口入」、重复或交叉感染以及疾病的传播。注意臀部护理,酸性大便容易刺激皮肤而引起尿布性皮炎,严重者可发生糜烂。

轮状病毒肠炎为我国的丙类传染病,在腹泻发生的 2~5 天内粪便排病毒最高,大部分患儿粪便排毒时间持续 10 天,极少数可长达 2 月,慢性轮状病毒肠炎者粪便中长期排病毒。一般来说,居家隔离即可,隔离时间一般为 10 左右。

4. 预防

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒肠炎(尤其是重型)最主要的措施,感染轮状病毒后,75 % 可免于再次发生轮状病毒腹泻,88 % 免于再次发生重症轮状病毒肠炎,待到年龄至 5 岁,患儿几乎均已获得对轮状病毒的免疫力,5 岁以上小儿重症轮状病毒肠炎少见。

因此,轮状病毒疫苗接种的主要为 5 岁以下的小儿,尤其是 2 岁以下未曾感染过轮状病毒的婴幼儿。接种成功后可显著降低轮状病毒肠炎的发病率,降低重症腹泻的发生率,但不能完全预防腹泻的发生。

编辑: 周萌萌

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